肛周膿腫

肛周膿腫概述

肛周膿腫,又稱肛管直腸周圍膿腫,中醫稱為肛癰。肛周膿腫是發生於肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿感染性疾病,屬於細菌感染,是肛瘺的前身。本病與肛瘺是肛腸三大疾病之一,發病率約為2%,占肛腸疾病的8%~25%。多見於20~40歲的男性,男性發病率是女性的3~4倍,小兒發病率也相對較高。
肛周膿腫發生後應認真對待,發生在肛門兩側的坐骨直腸窩和骨盆直腸窩及男性前側的會陰筋膜下的膿腫最為凶險,如果不及時處理,可能會導致感染性休克,甚至危及生命。

肛周膿腫病因

本病屬於腸道內細菌感染,“腸道菌”是源頭,是致病的要素。“肛竇”是感染的入口,也是膿腫和成瘺後的內口。“肛腺”是感染的途徑,它先發生感染,然後蔓延。“肛周間隙”是最終的發病部位。腸道菌進入肛竇致其發炎,堵塞肛腺開口,致肛腺液流出受阻,引起肛腺感染,感染通過肌間隙、淋巴管蔓延至肛周間隙,最後形成肛管直腸周圍膿腫。

肛周膿腫臨床表現

肛周膿腫最主要的癥狀是疼痛,這種疼痛會非常劇烈,且逐漸加重。很多患者說會吃不下,睡不著。膿腫自行潰破後,疼痛暫時有所緩解。
低位膿腫出現劇烈肛門疼痛,且這種疼痛持續不減。直腸周圍膿腫(高位)就不一定會疼痛。因為直腸周圍屬於盆腔,這裡分佈的植物神經對普通刺激不敏感,最主要的表現是局部墜脹和便意感。
肛周膿腫的另一癥狀是發熱,最高能超過40°。一般來說,膿腔越大越深,發熱的概率就大。部分患者可出現大小便不暢、納差失眠

肛周膿腫分類

1.肛周皮下膿腫
屬於最表淺的膿腫,分佈在肛緣皮下,以後側和兩側居多。感染途徑是肛竇和肛緣皮膚,病竈多局限,很少向周圍蔓延。內口在病竈相對應的齒線位置。局限性紅腫,疼痛明顯,但很少發熱。
2.會陰筋膜下膿腫
位於肛門前側,主要是男性,會一直延伸到陰囊根部。這一部位的膿腫分深淺兩層。感染途徑是肛門前側齒線處的肛竇和裂傷的肛管皮膚,所以內口一般也位於此處。發病後如果沒有得到及時治療,往往會向陰囊蔓延。臨床表現同皮下膿腫。
3.肛管後間隙膿腫
位於肛門後側,分深淺兩層,淺層和肛周皮下間隙相通。深層通向兩側坐骨直腸窩。感染途徑是齒線處後側肛竇和肛門後側裂口。內口多在後正中齒線位置。發病後易向兩側蔓延。疼痛明顯,發熱或不發熱,局部紅腫明顯。
4.坐骨直腸窩膿腫
這是肛周最大的膿腫,左右各一個,並通過肛管後深間隙相通。感染途徑基本都是肛竇,內口位置有兩種可能,一是和病竈相對應位置,一是後正中。一側膿腫會向對側蔓延,形成馬蹄或半馬蹄形膿腫。絕大部分複雜肛瘺都是來源於這一部位的膿腫。紅腫熱痛均明顯。患者坐卧不安,飲食不下,非常痛苦。
5.括約肌間間隙膿腫
是指內外括約肌之間,是眾多肛周感染的原發部位。前面談到肛竇是細菌入侵肛門的最主要入口,但真正進入肛門內部依靠的是肛腺,而大部分肛腺的腺體位於括約肌之間。細菌往往是先在這裡感染,然後再向其他個間隙擴散蔓延。其內口沒有確定部位,但以後正中齒線位為多,蔓延方向也不定。疼痛明顯,早期紅腫不明顯,肛門可鬆弛,廣泛壓痛。
6.直腸黏膜下膿腫
直腸下端黏膜下,前後左右都有,屬於高位膿腫,細菌入侵途徑是肛竇,病竈多局限,也很少向周圍蔓延,內口和病竈在同一位置。很少發熱,以墜脹和便意感為主要表現,指診可觸及直腸下端柔軟隆起。
7.直腸後間隙膿腫
位於直腸後側,是所有膿腫中位置最高的。細菌感染途徑是肛竇,內口在後正中齒線處,發病後有可能向兩側骨盆直腸間隙蔓延,形成高位馬蹄膿腫和肛瘺,臨床治療難度大。疼痛顯著或不顯著,墜脹、便意感,發熱,直腸後側觸及較硬隆起,肛直環瘢痕樣變。
8.骨盆直腸窩膿腫
位於直腸下端的兩側,左右各一,盆底之上,腹膜之下,下麵對應的坐骨直腸間隙,屬於高位膿腫。感染途徑是肛竇,內口多位於後正中齒線,發病後有可能借道直腸後間隙向對側蔓延,也可能向下蔓延至坐骨直腸間隙。表現同直腸後膿腫,可在直腸下端兩側觸及較硬隆起。

肛周膿腫檢查

1.肛腸常規檢查
看:看紅腫範圍,看齒線處有無黏液流出,籍此來判斷內口位置。
摸:指診非常重要,無論是低位還是高位,指診有時比B超還準確。
2.血常規化驗
通過血常規的檢查,可以判斷膿腫的嚴重程度。
3.B超檢查
B超目前已經廣泛應用於肛瘺和肛周膿腫的診斷,一個有經驗的檢查醫師,可以很準確描述膿腔和瘺管的走向,與括約肌的關係,及內口的位置。
4.CT及磁共振檢查
主要用於看不見摸不著的高位膿腫。

肛周膿腫診斷

低位膿腫因為體徵明顯,局部癥狀突出,故臨床上不難以診斷,但高位膿腫因其感染部隱匿性強,有時全身癥狀不明顯,肛周無明顯異常,臨床較難診斷,易造成誤治或拖延病情,肛周超聲和肛周MRI的出現,大大提高了高位膿腫的確診率,給手術醫生提供了詳細全面的參考。

肛周膿腫鑒別診斷

會陰筋膜下膿腫應註意與壞死性筋膜炎鑒別。
壞死性筋膜炎是一種臨床上少見的、但死亡率非常高的、由多種細菌感染引起的壞死性軟組織感染,是一種由於感染造成皮下血管的栓塞導致壞死,同時影響了局部的抵抗能力而使感染加重造成惡性循環,使感染和壞死沿筋膜迅速蔓延而造成軟組織的大範圍、快速壞死的嚴重病癥,如不能及時診斷和妥善處理,可引起毒血症敗血症和感染中毒休克
患者起病急,均有發熱,白細胞數顯著增高,肛周及會陰部可見片狀黑色病變,皮下可觸及捻發音,嚴重者大片皮膚及筋膜進行性壞死,波及陰囊、大陰唇,有的到達直腸下段、下腹部、後腰部,面積廣,蔓延速度快。一些病例還合併糖尿病、低蛋白血症、毒血症、敗血症、感染中毒性休克、尿崩症等。

肛周膿腫治療

本病的治療沒有太多選擇,治愈的方法只有手術,且越早越好。在無條件或身體條件不允許手術的情況下可以選擇藥物治療。
1.藥物治療
(1)抗炎  表淺膿腫可選擇口服光譜抗生素。對範圍相對大的膿腫需聯合用藥,甲硝唑、硫酸依替米星、卡那霉素、鏈黴素等。
(2)外用藥  塗金黃膏、活血止痛散、四黃膏、玉露膏等。
(3)中藥內服  明•薛已校註的《外科精要》中提出初起予以消散,成膿期予以托毒的治療理念。可以用仙方活命飲、黃連解毒湯加減。
2.手術治療
(1)抽膿減壓  局部消毒,用20ml註射器從膿腫最薄弱處刺入膿腔,抽取膿液,邊抽邊上下移動針頭,直至無膿可抽。
本方法可暫時減輕膿腔張力,緩解疼痛,適用於臨時應急處理,但不能代替手術。如果病情發展快,如壞死性筋膜炎等,就不能用,以免耽誤病情。
(2)切開排膿  在局部麻醉下,從膿腔中間部位,切開小口排膿,術後用甲硝唑沖洗膿腔,並放置油紗條引流。屬於暫時性應急處理,或是二次手術療法的第一次手術。可排出膿液,迅速減輕癥狀,但不能代替根治術,一般約需3個月左右,待瘺管形成,內口明確,再行根治術。
(3)根治術  ①低位膿腫-直接切開。②馬蹄膿腫-切開加曠置。③高位膿腫-掛線術。④高位膿腫-等壓引流術。由於切割掛線依然切斷了肛直環,痛苦大,創口深。為進一步減少手術創傷,可採取雙向等壓引流手術治療,術中採取半切割掛線,並放置引流管,可不切斷肛直環而使膿腔愈合。

肛周膿腫預後

早期通過積極的手術治療,絕大部分肛管直腸周圍膿腫可獲得治愈。高位膿腫病情複雜,存在反覆發作可能。極少數患者因感染過重,可造成死亡。

肛周膿腫預防

肛管直腸周圍膿腫的發病有多方面的原因,但腸道菌群失調與免疫力下降是兩個根本原因,因此預防腸道菌群失調和提高免疫力是預防肛周膿腫的根本之策。
參考資料
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