臂叢神經損傷

臂叢神經損傷概述

臂叢神經由頸C5~8與T1神經根組成,分支主要分佈於上肢,有些小分支分佈到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌,主要的分支有:胸背神經、胸長神經、腋神經、肌皮神經、正中神經、橈神經、尺神經。臂叢神經主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運動。臂叢神經損傷是由工傷、交通事故,或產傷等原因引起的一種周圍神經損傷。受傷後患者上肢功能部分或完全喪失,遺留終生殘疾。

臂叢神經損傷病因

1.牽拉傷
如上肢被皮帶卷入致傷。
2.對撞傷
如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。
3.切割傷或槍彈傷
4.擠壓傷
鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。
5.產傷
分娩胎位異常或產程中牽拉致傷。

臂叢神經損傷分類

一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。按臂叢損傷的機制與損傷部位作出以下分類:
1.開放性臂叢損傷
2.閉合(牽拉)性臂叢損傷
(1)鎖骨上臂叢損傷  ①神經節以上臂叢損傷(節前損傷);②神經節以下臂叢損傷(節後損傷)。
(2)鎖骨下臂叢損傷
3.放射性臂叢損傷
4.產癱

臂叢神經損傷臨床表現

1.臂叢神經根損傷  
(1)上臂叢神經根(頸5~7)損傷  腋、肌皮、肩胛上神經及肩胛背神經麻痹,橈、正中神經部分麻痹。肩關節不能外展與上舉,肘關節不能屈曲,腕關節雖能屈伸但肌力減弱,前臂旋轉亦有障礙,手指活動尚屬正常,上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋後肌等出現癱瘓或部分癱瘓。
(2)下臂叢神經根(頸8胸1)損傷  尺神經麻痹,臂內側皮神經、前臂內側皮神經受損,正中、橈神經部分麻痹。手的功能喪失或發生嚴重障礙,肩、肘、腕關節活動尚好,患側常出現Horner徵。手內肌全部萎縮,骨間肌尤其明顯,手指不能屈伸或有嚴重障礙,拇指不能掌側外展,前臂及手部尺側皮膚感覺缺失。尺側腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。
(3)全臂叢損傷  早期整個上肢呈遲緩性麻痹,各關節不能主動運動,但被動運動正常。由於斜方肌受副神經支配,聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內側因肋間臂神經來自第2間神經尚存在外,其餘全部喪失。上肢腱反射全部消失,溫度略低,肢体遠端腫脹。Horner徵陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮,各關節常因關節囊攣縮而致被動活動受限,尤以肩關節與指關節嚴重。
2.臂叢神經乾損傷  
(1)上乾損傷  其臨床癥狀與體徵和上臂叢神經根損傷相似。
(2)中乾損傷  獨立損傷極少見,但可見於健側頸7神經根移位修複術切斷頸7神經根或中干時。僅有示、中指指腹麻木,伸肌群肌力減弱等,可在2周後逐漸恢復。
(3)下乾損傷  其臨床癥狀與體徵和下臂叢神經根損傷類同。
3.臂叢神經束損傷  
(1)外側束損傷  肌皮、正中神經外側根與胸前外側神經麻痹。肘關節不能屈,或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹;前臂能旋前但旋前圓肌麻痹,腕關節能屈但橈側腕屈肌麻痹,上肢的其他關節活動尚屬正常。前臂橈側緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓,肩關節與手部諸關節的運動尚屬正常。
(2)內側束損傷  尺、正中神經內側根與胸前內側神經麻痹。手內部肌與前臂屈指肌全部癱瘓,手指不能屈伸(掌指關節能伸直),拇指不能掌側外展,不能對掌、對指,手無功能。前臂內側及手部尺側感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關節功能正常。內側束損傷和頸8胸1神經根損傷表現類似,但後者常有胸大肌(胸肋部)、肱三頭肌、前臂伸肌群麻痹,前者則無此現象。
(3)後束損傷  肩胛下神經支配的肩胛下肌、大圓肌;胸背神經支配的背闊肌;腋神經支配的三角肌、小圓肌;橈神經支配的上臂和前臂伸肌群癱瘓。肩關節不能外展,上臂不能旋內,肘與腕關節不能背伸,掌指關節不能伸直,拇指不能伸直和橈側外展,肩外側、前臂背面和手背橈側半的感覺障礙或喪失。

臂叢神經損傷檢查

1.神經電生理檢查
肌電圖(EMG)及神經傳導速度(NCV)對有無神經損傷及損傷的程度有重要參考價值,一般在傷後3周進行檢查,感覺神經動作電位(SNAP)和體感誘發電位(SEP)有助於節前節後損傷的鑒別,節前損傷時SNAP正常(其原因在於後根感覺神經細胞體位於脊髓外部,而損傷恰好發生在其近側即節前,感覺神經無瓦勒變性,可誘發SNAP),SEP消失;節後損傷時,SNAP和SEP均消失。
2.影像學檢查
臂叢根性撕脫傷時,脊髓造影加計算機斷層掃描(CTM)可顯示造影劑外滲到周圍組織間隙中,硬脊膜囊撕裂,脊膜膨出,脊髓移位等,一般來說,脊膜膨出多數意味著神經根的撕裂,或者雖然神經根有部分連續性存在,但內部損傷已很嚴重,並已延續到很近的平面,常提示有足夠大的力量造成蛛網膜的撕裂,同樣,磁共振成像(MRI)除能顯示神經根的撕裂以外,還能同時顯示合併存在的脊膜膨出,腦脊液外漏,脊髓出血,水腫等,血腫在T1WI和T2WI上均為高信號,腦脊液及水腫在T2WI上呈高信號,而在T1WI呈低信號,MRI水成像技術對顯示蛛網膜下隙及腦脊液的外漏更為清楚,此時水(腦脊液)呈高信號,而其他組織結構均為低信號。

臂叢神經損傷診斷

臂叢損傷的診斷,包括臨床、電生理學和影像學診斷,對於須行手術探查的臂叢損傷,還要作出術中診斷。根據不同神經支損傷特有的癥狀、體徵,結合外傷史、解剖關係和特殊檢查,可以判明受傷的神經及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。
1.判斷有無臂叢神經損傷
有下列情況出現時,應考慮臂叢損傷的存在:①上肢5神經(腋、肌皮、正中、橈、尺)中任何2支聯合損傷(非同一平面的切割傷);②手部3神經(正中、橈、尺)中任何1支合併肩關節或肘關節功能障礙(被動活動正常);③手部3神經(正中、橈、尺)中任何1支合併前臂內側皮神經損傷(非切割傷)。
2.確定臂叢損傷部位
臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6,背闊肌代表頸7,胸大肌胸肋部代表頸8胸1。胸大肌鎖骨部萎縮,提示上乾或頸5、6損傷;背闊肌萎縮,提示中乾或頸7神經根損傷;胸大肌胸肋部萎縮,提示下乾或頸8胸1損傷。

臂叢神經損傷治療

1.一般治療
對常見的牽拉性臂叢損傷,早期以保守治療為主,即應用神經營養藥物(維生素B1、維生素B6、維生素B12等),損傷部進行理療,如電刺激療法,紅外線,磁療等,患肢進行功能鍛煉,防治關節囊攣縮,並可配合針灸,按摩,推拿,有利於神經震蕩的消除,神經粘連的松解及關節鬆弛。觀察時期一般在3個月左右。
2.手術治療
(1)手術指徵  ①臂叢神經開放性損傷,切割傷,槍彈傷,手術傷及藥物性損傷,應早期探查,手術修複。②臂叢神經對撞傷,牽拉傷,壓砸傷,如一名缺位節前損傷者應及早手術,對閉合性節後損傷者,可先經保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術探查:保守治療後功能無明顯恢復者;呈跳躍式功能恢復者如肩關節功能未恢復,而肘關節功能先恢復者;功能恢復過程中,中斷3個月無任何進展者。③產傷者,出生後半年無明顯功能恢復者或功能僅部分恢復,即可進行手術探查。
(2)手術方法  臂叢探查術:鎖骨上臂叢神經探查術;鎖骨下臂叢神經探查術;鎖骨部臂叢神經探查術。
(3)手術原則  根據手術中發現,處理原則如下:神經松解術;神經移植術;神經移位術。