流行性斑疹傷寒

流行性斑疹傷寒概述

流行性斑疹傷寒又稱虱傳斑疹傷寒或“典型斑疹傷寒”,患流行性斑疹傷寒後數月至數年,可能出現複發,稱為複發型斑疹傷寒,又稱Brill-Zinsser病。是普氏立克次體通過體虱傳播的急性傳染病。其臨床特點為持續高熱、頭痛、瘀點樣皮疹(或斑丘疹)和中樞神經系統癥狀,自然病程為2~3周。

流行性斑疹傷寒病因

本病的病原體為普氏立克次體,寄生於人和動物的血管內皮細胞胞質內及人虱腸壁上皮細胞內,在立克次體血症時也附著於紅細胞和血小板上,其基本形態為微小球桿狀,沿長軸排列成鏈狀。但在虱腸中發育階段呈多形態,可呈球狀,短桿狀,桿狀或長線狀。0.3~1μm×0.3~0.4μm,革蘭染色陰性。病原體的化學組成及代謝產物有蛋白質、糖、脂肪磷脂、DNA、RNA、多種酶類、維生素及內毒素樣物質。其胞壁的脂多糖層有內毒素樣作用。普氏立克次體對熱、紫外線、一般化學消毒劑均很敏感,56℃環境下30分鐘即可滅活,對低溫和乾燥耐受力較強,在乾虱糞中可存活數月。

流行性斑疹傷寒臨床表現

一般可分為典型和輕型兩種,另有複發型斑疹傷寒。
1.典型癥狀
潛伏期5~21天,平均為10~12天。少數患者有2~3日的前驅癥狀,如疲乏、頭痛、頭暈畏寒低熱等。大多起病急驟,伴寒戰、劇烈持久頭痛、周身肌肉疼痛、眼結膜及臉部充血等。
(1)發熱  體溫於第2~4天即達高峰(39~40℃以上),第1周呈稽留型,第2周起有弛張趨勢。熱程通常為14~18日,體溫於2~4天內迅速退至正常。近年來報告的病例中,其熱型多為弛張或不規則,可能與抗生素的應用有關。
(2)皮疹  為重要體徵,見於80%以上的病例,於病程第4~6天出現,初見於胸、背、腋窩、上臂兩側等處,一天內迅速發展至全身。面部通常無疹,下肢皮疹也較少。疹呈圓形或卵圓形,直徑約2~4mm,初為鮮紅色斑丘疹,按之退色,繼轉為暗紅色或瘀點樣。皮疹於5~7天消退,瘀點樣疹可持續1~2周,遺有棕黃色斑或有脫屑。
(3)神經系統癥狀  明顯且很早出現,表現為驚恐、興奮、劇烈頭痛,發病時可伴神志遲鈍、譫妄,偶有腦膜刺激徵、肌肉和舌震顫、昏迷、大小便失禁、吞咽困難、聽力減退等。
(4)心血管系統癥狀  心率增速與體溫升高一般成正比,有中毒心肌炎時可出現奔馬律、心律失常等。休克低血壓乃失水、微循環障礙、心血管及腎上腺功能減退等的綜合後果。
(5)其他癥狀  尚有咳嗽胸痛呼吸急促、噁心、嘔吐、納減、便秘腹脹等,偶有黃疸、發紺、腎功能減退。脾輕度腫大,部分病例有肝腫大。
2.輕型
輕型病例較多見,可能與人群免疫水平有關,其特點為:
(1)熱程較短(8~9日)、熱度較低(39℃左右);
(2)毒血症狀較輕,但仍有明顯周身疼痛;
(3)皮疹呈充血性斑丘疹,見於胸、腹部,無疹者也占一定比例;
(4)神經系癥狀輕,持續時間短,主要表現為頭痛、興奮等;
(5)肝脾腫大不多見。
3.複發型斑疹傷寒
也稱Brill-Zinsser病,國外多見於東歐及東歐人移居美國者,國內很少有本病報道。主要臨床表現可歸納為:
(1)呈輕型經過,毒血症癥狀及中樞神經系癥狀較輕;
(2)呈弛張熱,熱程7~11日;
(3)無皮疹,或僅有稀少斑丘疹;
(4)散髮,無季節性,大年齡組發病率明顯較高。

流行性斑疹傷寒檢查

1.血尿常規
白細胞計數多在正常範圍內。血小板數一般下降,嗜酸性粒細胞顯著減少或消失。蛋白尿常見,偶有紅、白細胞及管型。
2.血清免疫學試驗
宜取雙份或三份血清標本(初入院、病程第2周和恢復期),效價有4倍以上增長者具診斷價值。常用者有外斐試驗、補體結合試驗、立克次體凝集試驗、間接血凝試驗等。外斐試驗雖特異性較差,但由於抗原易於獲得和保存,故仍廣泛應用;其原理為某些立克次體與變形桿菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同,故患者血清對有關變形桿菌株可產生凝集反應。流行性斑疹傷寒患者血清對OX19株的凝集效價一般超過1:320,但常在第2周末或恢復期始達有意義的水平或高峰;繼而效價迅速下降,於3~6月內轉為陰性。
3.病原體分離
不適用於一般實驗室。立克次體血症通常出現於病後1周內,宜在抗菌藥物應用前採血接種於豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中;或採集患者身上體虱在實驗室內飼養觀察,待虱發病死亡後,作塗片染色檢查立克次體。豚鼠對普氏立克次體敏感,可用發病早期的患者血液3~5ml註入雄性豚鼠腹腔內,經7~10天后動物出現發熱反應,取鞘膜和腹膜作刮片檢查,或取腦、腎上腺、脾等組織作塗片,染色後鏡檢,可找到位於胞質內的大量立克次體。豚鼠陰囊反應呈陰性,或僅有輕度發紅而無明顯腫脹,可供與地方性斑疹傷寒鑒別時的參考。
4.分子生物學檢查
用DNA探針或PCR方法檢測普氏立克次體特異性DNA,具快速、特異、敏感等優點。
5.其他
有腦膜刺激徵者,應作腦脊液檢查,外觀大多澄清,白細胞及蛋白稍增多,糖蛋白一般正常。心電圖可示心肌損害,如低電壓、T波及S-T段改變等,少數患者可有肝、腎功能的改變。

流行性斑疹傷寒診斷

1.流行病學資料
當地流行情況,好發季節,疫區旅居史與帶虱者接觸史以及被虱叮咬的可能性等,對診斷有重要參考價值。
2.臨床表現
發熱及熱程特點、發疹日期、皮疹特征以及明顯的中樞神經系統癥狀等有助診斷。
3.實驗室檢查
血象特點,外斐反應陽性,尤其是恢復期血清效價較早期有4倍以上增長有診斷價值,但不能分型。有條件可作普氏立克次體凝集反應,補體結合試驗以及免疫熒光間接染色法檢測特異性抗體進行型別的鑒定。動物接種得陽性結果尤有診斷意義。

流行性斑疹傷寒治療

1.一般治療
患者入院後先更衣、滅虱、卧床休息。保持口腔和皮膚清潔。危重患者要勤翻身防止併發症。供給富有營養易消化的飲食,補充大量的維生素B、C及足夠的水分和電解質。
2.病原治療
氯黴素、四環素族藥物對本病皆有特效。一般於用藥後十餘小時癥狀開始減輕,2~3天內完全退熱。氯黴素分3~4次口服,退熱後用量酌減,繼續服3天,或延長至5~7天,以防近期內複發。多西環素頓服,必要時2~4天再服1劑。臨床實踐中氯黴素療效雖好,因其副作用突出,已不作首選。而多西環素則應用較多,治療簡單,副作用少,效果滿意。近來有用紅黴素、氟喹酮類藥物(如諾氟沙星、依諾沙星、環丙沙星)及米諾環素等治病本病也取得較好的效果。
3.對症治療
高熱以物理降溫為主,必要時可給小劑量解熱鎮痛藥。毒血症癥狀嚴重者可給予腎上腺皮質激素,有低血容量傾向或休克時按感染性休克處理。對有心功不全者要註意減輕心臟負荷,可用強心藥如毛花苷C或毒毛花苷K等。頭痛可給止痛藥。對有精神癥狀者可給予地塞米松等治療。