踝部急性韌帶損傷

踝部急性韌帶損傷概述

踝關節韌帶損傷分為部分斷裂和完全性斷裂兩類,前者稱為踝關節的扭傷或捩傷,後者可發生踝關節的脫位或半脫位。三角韌帶、下脛腓全部韌帶或部分骨間膜同時損傷時,可出現下脛腓分離和距骨向外脫位。臨床上以外踝的腓距前韌帶損傷和下脛腓前韌帶損傷為多見,三角韌帶損傷常合併在踝關節骨折脫位中。

踝部急性韌帶損傷病因

直接暴力、間接暴力及肌肉拉傷均可致傷。

踝部急性韌帶損傷臨床表現

1.外踝韌帶損傷
外踝的腓骨小頭較內踝長1cm左右,踝部扭傷時,很容易造成內翻位損傷,加之外側韌帶相對薄弱,所以臨床上多見外側韌帶損傷。外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距後韌帶,在受到外傷的瞬間,視足的屈伸位置不同,三組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時以腓距前韌帶損傷為多,背伸時則為腓距後韌帶損傷,而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。
(1)腓距前韌帶  足在正常承重時,腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致;當踝跖屈時,其走行方向與脛骨縱軸一致並變得緊張,此時如受到內翻應力時,腓距前韌帶即產生撕裂與完全性斷裂。
(2)腓跟韌帶  當踝關節處於跖屈,如內翻的應力進一步增加時,除產生腓距前韌帶損傷外,還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關節處於中立位,當踝關節極度內翻位時,則首先可產生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結構,當踝關節處功能位時,有限制足內翻的作用,因而一旦斷裂則踝關節外側間隙增寬。
(3)腓距後韌帶  為外踝韌帶中最強的一束,主要限制踝關節的過度背伸。腓距後韌帶損傷主要因足超限內翻所致。
2.內踝韌帶損傷
大多數情況下內踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致,此種外力通常引起內踝和(或)外踝骨折。但如果暴力來得十分突然,亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見,多併發有外踝骨折和(或)下脛腓關節分離。
3.下脛腓韌帶損傷
下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成,臨床上並非少見,但易漏診。合併三角韌帶斷裂(伴或不伴外踝骨折)的下脛腓韌帶損傷,一般是三角韌帶先斷裂,以致下脛腓韌帶的張應力突然增加,一旦超過其最大限度,則引起斷裂。
4.踝關節急性韌帶損傷
大多有明確的外傷史。臨床上可發現患者的外踝前下方腫脹和疼痛,局部出現壓痛、皮下產生淤斑,關節活動受限及跛行等。足被動跖屈並內翻時疼痛加重,而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當其完全斷裂踝關節處於跖屈位時可使距骨產生向前的位移。內踝韌帶損傷除有內踝下區域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限外,內踝後方踝管可有腫脹淤血。下脛腓韌帶損傷時癥狀與上述相似,但其疼痛、腫脹均在踝關節前方而不在側面。
5.外踝韌帶損傷體徵
檢查局部有明顯壓痛以外踝下方韌帶處最為明顯,且多較局限,易與外踝骨折相區別。內踝韌帶損傷壓痛多在內踝下部三角韌帶附著處,下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關節前方。
足被動內翻受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇,強行內翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大;內踝韌帶損傷,強行外翻患足疼痛加劇並可能出現韌帶斷裂處凹陷,固定小腿前後推動足跟可有內側活動範圍增大現象;下脛腓韌帶損傷時握住足跟作距骨側向或旋轉運動,可發現距骨活動範圍增大。

踝部急性韌帶損傷檢查

踝關節穿刺造影可發現造影劑自踝關節進入斷裂的韌帶損傷處。MRI檢查具有良好的軟組織分辨力,能夠確定踝部軟組織內損傷血腫的範圍,辨明韌帶的撕裂、斷裂、損傷等。

踝部急性韌帶損傷診斷

明確的外傷史,X線檢查及應力攝片,可間接證實韌帶損傷的存在。另外,行踝關節造影亦可間接證實損傷的存在,MRI能夠確定血腫的範圍,辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。

踝部急性韌帶損傷治療

1.非手術治療
(1)外踝韌帶不完全斷裂  除一般性治療如早期局部冷敷外,患足應予以嚴格制動,以有利於韌帶的修複。①前腓距韌帶不完全性損傷:用小腿石膏固定於外翻、背伸位3~4周,拆石膏後以護踝制動及功能鍛煉。②腓跟韌帶不完全性斷裂:踝關節功能位(90~100°),外翻狀小腿石膏固定4周左右,後續治療同前。③後腓距韌帶不完全性損傷:則用小腿石膏外翻、跖屈位固定4~5周。
(2)內踝韌帶損傷中單純三角韌帶不完全性損傷  一般以小腿石膏內翻位固定4~5周。輕度者亦可用寬膠布內翻位固定3周,解除固定後再行理療及護踝外用。
(3)單純性下脛腓韌帶損傷  採用小腿石膏、並於踝關節上方兩側塑形加壓(用雙側手掌部加壓),以使其複位。固定4~6周後更換外用護踝。
2.手術治療
(1)完全性外踝韌帶斷裂  除因全身情況不佳不能施術者外,原則上均應行韌帶修複術。對修複困難的晚期病例,亦可用附近的部分腓骨短肌大部或全部重建受損之韌帶。
(2)併發骨折的三角韌帶完全斷裂  對斷裂的韌帶行修補術,對有移位的骨折可同時行開放複位加內固定術(多為張力帶或螺絲釘固定術)。術畢以小腿石膏制動4~5周。拆石膏後行功能鍛煉及外用護踝。
(3)併發有下脛腓關節分離的三角韌帶斷裂(多伴有外踝骨折)  於手術的同時,用長螺釘將脛腓下關節固定,固定時間一般不超過6周。
(4)併發移位骨折的下脛腓韌帶損傷  在對骨折行開放複位及內固定的同時,多選用長螺釘加壓固定及複位,術後石膏制動6~8周,並根據骨折愈合情況決定石膏拆除時間。

踝部急性韌帶損傷預後

預後一般效果良好。