外傷性乳糜胸

外傷性乳糜胸概述

胸膜腔內積貯來自胸導管滲漏的乳糜液或淋巴液即謂乳糜胸。外傷性乳糜胸是指由於創傷、手術、操作等外來因素引起的乳糜胸。

外傷性乳糜胸病因

外傷性常見原因有胸內手術,如食管手術、肺手術、主動脈手術、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷,使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。在正常情況下,除右上肢和頭頸部外,全身的淋巴液均輸入胸導管,然後在左側頸部註入左頸內靜脈和左鎖骨下靜脈交接處,流入體靜脈系統。胸導管起自第12胸椎和第2腰椎間的腹腔內乳糜池,沿著腹主動脈行徑,在腹主動脈的右後方上行,經膈肌主動脈裂孔進入縱隔,在後縱隔內胸導管沿著降主動脈與奇靜脈間上升至第5、6胸椎水平轉向左側,並沿降主動脈和食管的後方上行,最後在左鎖骨下動脈後內側抵達頸部,並流入體靜脈內。鑒於上述胸導管解剖的特點,位於第6胸椎以下(或奇靜脈水平以下)的胸導管損傷或梗阻,常引起右側乳糜胸,而第5胸椎以上(主動脈弓以上)的胸導管損傷或梗阻常引起左側乳糜胸。

外傷性乳糜胸臨床表現

外傷性胸導管損傷較早出現癥狀,早期易被誤診為血胸,控制出血後胸腔引流液由清變混濁,由淡紅色變為橙黃色、乳白色,且隨著進食量的增多(尤為高脂食物)而增多,部分患者表現為嚴重脫水,消瘦營養不良的癥狀,胸腔內乳糜液積貯增多對肺組織產生壓迫,縱隔向對側移位,回心大靜脈迴流不暢,患者出現胸悶氣急和呼吸困難等癥狀,循環血容量減少和回心靜脈血流不暢,使心排血量降低,出現心率增快,血壓偏低,患者訴說心悸,氣急,頭暈乏力等癥狀,乳糜液能抑制細菌生長,故乳糜胸伴發胸膜腔感染較為少見。

外傷性乳糜胸檢查

1.胸部檢查
(1)X線檢查
(2)胸腔穿刺
(3)胸腔引流
2.胸腔積液檢查
若出現典型外現的乳糜液,乳白色、無味、不易凝固,放置後分為3層,上層為黃色奶油狀的脂肪層,加入乙醚可以澄清,或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴,細胞計數以淋巴細胞為主,即可確立乳糜胸的診斷。

外傷性乳糜胸診斷

根據病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。

外傷性乳糜胸治療

1.保守治療
通過胸腔閉式肋間引流或反覆胸腔穿刺,抽盡胸腔積液,促使肺組織擴張,消滅胸內殘腔,有利於胸膜臟層與壁層黏連,以促進胸導管或其分支的破口早日愈合,並通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營養輸血補液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。對於引流量小於250ml/日的患者,抗血管通透性類的止血劑如腎上腺色腙(安絡血)、卡絡磺納等靜脈應用可以縮短保守治療療程。保守療法一般適應於患者情況尚好,胸腔乳糜液每日在300~500ml之下。連續治療2周左右,觀察患者有無好轉傾向。如果保守治療失敗則應採取手術治療。 
2.手術治療
通過手術方法結扎破裂的胸導管或及其分支。胸導管具有豐富的側支循環,因而胸導管結扎後不致引起淋巴管道迴流的梗阻。為了獲得良好的手術效果,術前準備極其重要。首先要糾正患者的營養不良狀態和水與電解質紊亂,必要時可作淋巴管造影以瞭解胸導管破損的部位和範圍,並採取相應的手術途徑和方法。手術途徑一般採取患側切口進胸,如雙側乳糜胸以採取右胸途徑為宜。患者在當天手術前2~3小時,從留置胃管內註入高脂肪飲料,內加入美藍有利於術中尋找胸導管及其分支的破損部位。在胸導管裂口上下端予以雙重結扎或縫扎。如果術中不能發現胸導管破口,則可按胸導管解剖位置,在奇靜脈下方切開縱隔胸膜,在膈肌上方胸椎體前食管後方主動脈左側,顯露胸導管並予以雙重結扎。術後2~4周內給予低脂飲食。微創的胸腔鏡下手術已經成為乳糜胸手術的主流方式。