肝膿腫

肝膿腫概述

肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變,若不積極治療,死亡率可高達10%~30%。肝臟內管道系統豐富,包括膽道系統、門脈系統、肝動靜脈系統及淋巴系統,大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為三種類型,其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染,約為80%,阿米巴性肝膿腫約為10%,而真菌性肝膿腫低於10%。

肝膿腫病因

阿米巴肝膿腫的發病與阿米巴結腸炎有密切關係,且膿腫大多數為單發;細菌性肝膿腫的細菌侵入途徑除敗血症外,可由腹腔內感染直接蔓延所引起,亦可因臍部感染經臍血管,門靜脈而入肝臟,膽道蛔蟲亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因。常見的細菌有金黃色葡萄球菌,鏈球菌等。此外,在開放性肝損傷時,細菌可隨致傷異物或從創口直接侵入引起肝膿腫;細菌也可來自破裂的小膽管。有一些原因不明的肝膿腫,稱隱源性肝膿腫,可能與肝內已存在的隱匿病變有關。這種隱匿病變在機體抵抗力減弱時,病原菌在肝內繁殖,發生肝膿腫。有人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病

肝膿腫臨床表現

1.癥狀
不規則的膿毒性發熱,尤以細菌性肝膿腫更顯著。肝區持續性疼痛,隨深呼吸及體位移動而劇增。由於膿腫所在部位不同可以產生相應的呼吸系統、腹部癥狀。常有腹瀉病史。
2.體徵
肝臟多有腫大,多數在肋間隙相當於膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛。部分病人可出現黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現膿胸肺膿腫或穿破至腹腔發生腹膜炎

肝膿腫檢查

1.實驗室檢查
細胞中性粒細胞升高尤以細菌性肝膿腫明顯可達(20~30)×109/L,阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養體,酶聯免疫吸附(ELISA)測定血中抗阿米巴抗體,可幫助確定膿腫的性質,陽性率為85%~95%。
2.肝穿刺
阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液;細菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液,培養可獲得致病菌。膿液應做AFP測定,以除外肝癌液化。
3.卡松尼皮試
可除外肝包蟲病
4.X線檢查
可見右側膈肌抬高,活動度受限,有時可見胸膜反應或積液。
5.B型超聲波檢查
對診斷及確定膿腫部位有較肯定的價值,早期膿腫液化不全時需與肝癌鑒別。
6.CT檢查
可見單個或多個圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區,內可見氣泡。增強掃描膿腔密度無變化,腔壁有密度不規則增高的強化,稱為“環月徵”或“日暈徵”。

肝膿腫診斷

肝膿腫的有關影像學檢查方法中,B超檢查雖經濟、快捷,但由於分辨率的限制,對2cm以下膿腫的診斷還是有一定的缺陷。CT是發現病變的可靠方法,但少數學者認為CT的形態學並無特征性。在目前的技術條件下,CT對肝膿腫的診斷確有重要的價值。

肝膿腫治療

1.細菌性肝膿腫
(1)抗生素  對於急性期肝局限性炎症,膿腫尚未形成或多發性小膿腫,應給以積極的內科保守治療。在治療原發病竈的同時,使用大劑量抗生素和全身支持療法,控制炎症,促進炎症的吸收。
(2)抗生素+經皮穿刺引流  在全身使用抗生素的同時,對於單個較大的肝膿腫可在B超引導下穿刺吸膿,盡可能吸盡膿液後註入抗生素至膿腔內,可以隔數日反覆穿刺吸膿,也可置管引流膿液,同時並沖洗膿腔並註入抗生素,待膿腫縮小,無膿液引出後在拔出引流管。
(3)抗生素+外科引流  對於較大的肝膿腫,估計有穿破可能,或已穿破並引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫,再全身應用抗生素的同時,應積極進行膿腫外科切開引流術。
(4)抗生素+外科切除  對於慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流後膿腫壁不塌陷、留有無效腔或竇道長期流膿不愈合、以及肝內膽管結石合併左外葉多發性肝膿腫,且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者,可行肝葉切除術。
2.阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫
阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療,首先考慮內科保守治療,全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物,其他治療原則與細菌性肝膿腫基本相同。