膽汁性肝硬化

膽汁性肝硬化概述

膽汁性肝硬化是因膽道阻塞,膽汁淤積而引起的肝硬化,分原發性膽汁性肝硬化(PBC)和繼發性膽汁性肝硬化。後者由肝外膽管長期梗阻引起。一般認為原發性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性疾病,臨床上,病情緩解與惡化交替出現,常伴有其他自身免疫性疾病,如乾燥綜合徵系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎及慢性淋巴細胞甲狀腺炎等。體液免疫顯著異常,抗線粒抗體陽性率達90%~100%,80%患者其滴度大於1:80。

膽汁性肝硬化病因

1.繼發性膽汁性肝硬化
常見的原因為膽管系統的阻塞,如膽石、腫瘤胰頭癌、Vater壺腹癌)等對肝外膽道的壓迫,引起狹窄及閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖,其次是膽總管的囊腫、膽汁性肝硬化等。膽道系統完全閉塞6個月以上即可引起此型肝硬化。
2.原發性膽汁性肝硬化
本病在我國很少見,病因不明,可能與自身免疫反應有關。自身抗體與相應抗原可形成大的免疫複合物,通過補體系統引起免疫損傷。肝內外的大膽管均無明顯病變,門管區小葉間膽管上皮可發生空泡變性及壞死並有淋巴細胞浸潤,繼而小膽管破壞並出現淤膽現象,纖維組織增生並侵入、分隔肝小葉,最終發展成肝硬化。

膽汁性肝硬化臨床表現

1.早期
癥狀僅有輕度疲乏和間歇發生的瘙癢,伴數患者有肝腫大,約25%有脾腫大,血清鹼性磷酸酶及γ-GT升高常是惟一的陽性發現,日輕夜重的瘙癢可作為首發癥狀。患者可先有疲乏感,並可引起抑鬱症,之後出現瘙癢。少數患者黃疸作為首發表現,此類患者常有肝脾腫大,可有黃、角膜色膜環、肝掌蜘蛛痣,抓痕部位有蝶形皮膚色素斑,皮膚變粗、變厚,可能與抓傷和維生素A缺乏有關。
2.無黃疸期
少數患者血清膽固醇可高達8g/L,掌、跖、胸背皮膚有結節狀黃疣,也有沿膝、肘、臀肌腱、神經鞘分佈者,杵狀指,長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。
3.黃疸期
臨床黃疸的出現標志著黃疸期的開始,黃疸加深預示病程進展到晚期,壽命短於2年,此時常伴有骨質疏鬆、骨軟化、椎體壓縮,甚至發生肋骨及長骨骨折,這些與維生素D代謝障礙有關。
4.終末期
血清膽紅素直線上升,肝脾明顯腫大,瘙癢,疲乏感加重。慢性肝病徵象日趨加重,伴食管-胃底靜脈曲張破裂出血及腹腔積液的患者增多。由於銅的沉積,少數可見角膜色素環。由於腸腔內缺乏膽鹽,脂肪的乳化和吸收不良,可發生脂肪瀉,此時維生素A、維生素D、維生素K吸收不良,可產生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常,小膽管扭曲。最後為肝功能衰竭,曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹腔積液、水腫伴深度黃疸,往往是終末期表現。
伴隨疾病及其相關表現,2/3有結締組織病,自身免疫性甲狀腺炎也常見,還可伴硬皮病,鈣質沉著,雷諾現象,75%有乾性角膜結膜炎,35%有無癥狀性菌尿,肥大性骨關節病,1/3有色素性膽結石,另外還可有膜型腎小球腎炎腎小管性酸中毒

膽汁性肝硬化檢查

1.實驗室檢查
(1)血膽紅素增高  以直接膽紅素為主,尿膽紅素陽性,由於膽紅素從膽汁中排出減少,糞膽原及尿膽原均減少。
(2)血清鹼性磷酸酶增高  鹼性磷酸酶的來源是膽小管上皮,原發性膽汁性肝硬化可在臨床癥狀出現之前即有鹼性磷酸酶的明顯增高。
(3)血脂增高  特別是磷脂和膽固醇增高最明顯,甘油三酯可正常或中度增高。
(4)肝功能檢查  血清膽酸濃度增加,凝血酶原時間延長,早期註射維生素K後可恢復正常,晚期肝功能衰竭時則不能矯正。血清白蛋白在疾病早、中期正常,晚期則減少;球蛋白增加。
(5)免疫學檢查  抗線粒體抗體的陽性率可達90%~100%,可作為診斷的重要參考。此抗體在慢性活動性肝炎的陽性率為10%~25%,少數隱匿性肝硬化、系統性紅斑狼瘡及類風濕關節炎也可陽性。1/3患者有抗膽管細胞抗體,少數有抗平滑肌抗體抗核抗體,1/2患者類風濕因子陽性。血清IgM可增高。
抗線粒體抗體、鹼性磷酸酶、IgM三者並存對原發性膽汁性肝硬化有確診意義。
2.膽道造影
可用靜脈法、經皮經肝膽管造影或內鏡逆行膽管造影法,以除外肝外膽道梗阻
3.肝穿刺活檢
活體病理檢查,有確診價值,但如膽汁淤積嚴重,或有出血傾嚮應慎重考慮,必要時行剖腹探查並活檢。

膽汁性肝硬化診斷

1.中年以上婦女,皮膚明顯瘙癢、肝大、黃瘤。
2.血清總膽固醇明顯增高,血清膽紅素輕、中度升高,鹼性磷酸酶增高,膽酸濃度增加。
3.IgM升高,抗線粒體抗體陽性且滴度高。如能穿刺取得組織學證據,則更有助於確診。

膽汁性肝硬化鑒別診斷

膽汁性肝硬化的鑒別診斷包括梗阻性黃疸,如膽總管結石、膽總管瘤、胰頭及膽管狹窄等,主要鑒別方法為膽道造影。應與下列疾病鑒別:
1.慢性活動性肝炎
凡抗線粒體抗體陽性,伴有膽淤及組織學上有膽管異常者,應首先除外慢性活動性肝炎,中國慢性活動性肝炎膽淤型較原發性膽汁性肝硬化多見,短期皮質激素治療的效果觀察有助於鑒別。
2.硬化性膽管炎
此病少見,主要累及大膽管,上述免疫標記物陰性,且多有細菌感染性發熱,膽管系統造影可幫助鑒別。
3.藥物引起的黃疸
氯丙嗪基睾丸酮、磺胺、砷製劑等。多由個體過敏引起,有服藥史,在服藥後數周之內發病,黃疸可持續數年,常伴血嗜酸細胞增高,肝活檢沒有典型的原發性膽汁性肝硬化組織學表現。

膽汁性肝硬化併發症

1.肝性腦病(肝昏迷
是最常見的死亡原因。
2.上消化道大出血
其中因門脈高壓引起的胃底或食管靜脈曲張破裂為多見,其他如出血性糜爛性胃炎、胃十二指腸潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合徵等也是出血原因之一。
3.感染
肝硬化患者易發生氣管炎肺炎、腸道感染自發性腹膜炎及革蘭陰性桿菌敗血症等。
4.肝腎綜合徵
肝硬化合併頑固性腹腔積液持續時間長或合併感染,原有肝病加重等因素,出現少尿無尿、氮質血症、低血鈉、低尿鈉,初始腎臟往往無器質性病變,故而稱為功能性腎功能衰竭,此併發症預後極差。

膽汁性肝硬化治療

1.熊去氧膽酸
熊去氧膽酸可使膽汁淤積症的血清標記物得到改善,3個月內可使血清膽紅素明顯下降,血清鹼性磷酸酶、轉氨酶、膽固醇及IgM均明顯下降。
2.D-青黴胺
能降低肝內銅水平,抑制炎性反應,減輕纖維化,延長患者生存期。嚴重不良反應有皮疹、蛋白尿、血小板或粒細胞減少,應每周查尿蛋白,4周後每月查1次,觀察白細胞計數變化,必要時需中止治療。
3.免疫抑製藥
①環孢素A,作用明顯,但因有肝腎毒性不宜久用,治療8周後血清鹼性磷酸酶明顯下降。②氨甲蝶呤,早期小劑量應用可改善組織學變化。③硫唑嘌呤,可改善膽管的排泄,似對皮膚瘙癢有效,但副作用較大,且不能阻止肝細胞功能衰竭。
4.對症治療
(1)瘙癢  可用抗組胺藥物,如非那根、撲爾敏、苯海拉明等。消膽胺,劑量從小量開始,以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁能與膽汁酸結合,對肝性瘙癢有效。
(2)骨質疏鬆及骨化  可採用維生素D肌內註射。葡萄糖酸鈣稀釋到葡萄糖液中靜脈滴註。
(3)夜盲症  維生素A。血清鋅低於正常可口服硫酸鋅連服4周,至暗適應恢復正常。
(4)凝血機制障礙者  可使用維生素K1。
(5)肝移植  原發性膽汁性肝硬化終末期患者為肝移植對象。
(6)飲食  低脂肪(每日50g以下)、高糖、高蛋白飲食,多食蔬菜。

膽汁性肝硬化預後

與血清總膽紅素、白蛋白、年齡、凝血酶原時間和水腫程度有關。