無痛性甲狀腺炎

無痛性甲狀腺炎概述

無痛性甲狀腺炎(PT)又稱為靜息型甲狀腺炎(ST),是甲狀腺炎的一種特殊類型。PT具有亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的共同特點,但又不完全相同。近年有人將其歸為亞急性甲狀腺炎,稱之為亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎,以區分亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(通常所稱的亞急性甲狀腺炎)。此外,本病尚有亞急性非化膿性甲狀腺炎、產後無痛性甲狀腺炎等名稱。

無痛性甲狀腺炎病因

確切病因及發病機制尚未明確,有三種觀點:
1.認為PT是亞急性甲狀腺炎的一種罕見特殊類型。可能是一種新病毒株感染所致,或不同個體對同一種病毒的不同反應所致。
2.認為是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的一種特殊類型,屬於自身免疫性疾病
3.認為是病毒感染和自身免疫反應綜合作用所致的一種特殊類型的甲狀腺炎。病毒感染(有其地理、季節性)為發病誘因,致不同個體產生不同程度細胞免疫反應及某些特異個體,(如HLA-DR3和DR5等)產生自身免疫性抗體
對於產後甲狀腺炎,有人認為可能是一種原已存在的亞臨床狀腺自身免疫性疾病,產後由於機體免疫機制紊亂。自身免疫性甲狀腺疾病在妊娠初期的3個月內,抗甲狀腺抗體滴度可能是高的,但在妊娠中、後期抗體滴度下降直至消失。
PT與其他自身免疫性疾病(如1型糖尿病自身免疫性溶血性貧血系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等)並存或先後發生,也提示它是一種自身免疫性疾病。
遺傳因素和環境因素(如高碘飲食)與PT的關係近年也多有報道,但僅限於一些相關性因素的研究報道。

無痛性甲狀腺炎臨床表現

典型臨床病程可分為4期:甲狀腺毒症期(早期)、甲狀腺功能正常期、甲狀腺功能減退期(甲減)和恢復期。實際上多數病人並不能發現4個期,多數僅發現1~2個期。
1.甲狀腺毒症期
發病突然,一般全身癥狀與其他疾病所致甲亢表現並無顯著差別。其臨床特點有:
(1)發病前一般無病毒感染的前驅癥狀,無高碘接觸史。
(2)表現為輕度或中度甲亢,約10%病人可出現高代謝狀態,無突眼和脛前黏液性水腫,約80%病人可無任何臨床癥狀。
(3)無發熱,約50%的病人血沉增快。
(4)約一半的病人甲狀腺腫大,少數可伴有結節
(5)甲狀腺無痛亦無觸痛,是PT的顯著特點。
(6)無脛前的黏液性水腫
(7)血清T3、T4、FT3、FT4和TSH變化在不同時期有不同表現。
(8)在甲亢期甲狀腺131I吸收率明顯下降和延遲,24小時吸收率在3%以下。
(9)約50%的病人瀰漫性或局竈性淋巴細胞浸潤,組織纖維化和Hurthle細胞極少見,未見亞急性甲炎的肉芽腫改變。
2.甲狀腺功能正常期
PT病人一般在2~6個月內癥狀緩解,血清T3、T4下降,碘131吸收率升高達正常水平,甲亢癥狀消退,此期可持續數周。
3.甲狀腺功能減退期
1/4~1/3病人血清T3、T4可進行性下降而出現甲減,TSH升高,此期可持續1~6個月,通常不超過1年。臨床可出現甲減表現。輕者可在短時間內自行緩解,極少發展為永久性甲減。
4.恢復期
臨床癥狀消失,血清甲狀腺激素水平和131I吸收率均恢復正常,部分病人不經過甲減期就直接進入恢復期。

無痛性甲狀腺炎檢查

1.白細胞計數
正常,半數病人紅細胞沉降率(ESR)升高,但多見第1h<50mm。
2.甲狀腺攝碘率
甲亢階段多<3%,且外源性TSH不能增加碘攝取率;因循環T4水平增高抑制了促甲狀腺激素(TSH)的分泌及甲狀腺濾泡上皮功能受損所致。恢復階段甲狀腺攝碘率回升。
3.激素測定
早期T3,T4增高,TSH降低,功能低下階段及恢復期T3,T4,TSH相應發生改變。
4.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗
陰性。恢復階段TSH對TRH重新有反應。
5.甲狀腺自身抗體
大部分病人應用敏感的方法測定抗甲狀腺過氧化物酶抗體( TPOAb)增高,但凝集法僅有一半病人呈陽性結果。TPOAb陽性率明顯高於甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。甲狀腺刺激抗體(TSAb)正常。
6.尿碘排泄
在正常高限或高於正常。
7.甲狀腺組織及細胞學檢查
有助於確診。

無痛性甲狀腺炎診斷

1.甲狀腺功能檢查
T3、T4明顯升高。血清甲狀腺球蛋白升高,T3/T4<20:1(ng/μg)。也有作者認為FT3/FT4測定<0.24(nmol/nmol)能更客觀反映無痛性甲狀腺炎時的甲狀腺功能情況。
2.紅細胞沉降率
疾病早期正常或輕度升高,這與亞急性甲狀腺炎顯著不同。
3.碘131攝取率檢查
在甲亢期,甲狀腺碘131攝取率下降,TSH刺激也不能使其增加。
4.甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體檢查
在半數病人可呈陽性,輕度升高。
5.組織病理學檢查
針吸活檢,表現為瀰漫性或局竈性淋巴細胞浸潤,無肉芽腫改變,無橋本氏甲狀腺炎所見的纖維化,無生髮中心形成或罕見。

無痛性甲狀腺炎鑒別診斷

1.亞急性甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛且有明顯壓痛;病毒感染前驅癥狀常見於亞急性甲狀腺炎;很少見於無痛性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎大多數血沉加快,可達100mm/第一小時;而無痛性甲狀腺只有輕度增快。
2.Graves甲亢
Graves甲亢T3、T4值增高,吸131I率正常或升高;而無痛性甲狀腺炎,T3、T4值增高,T3/T4<20∶1,FT3/FT4<0.24,吸131I率降低(常<3%)。可無突眼及脛前黏液性水腫,病程短至數周或數月。
3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲狀腺質地韌,甲狀腺自身抗體顯著升高,針吸活檢可以對鑒別有診斷意義。
4.與碘131降低的其他疾病鑒別
如碘甲亢、藥源性甲亢等鑒別。

無痛性甲狀腺炎治療

PT最主要的治療應該是在早期,即甲狀腺毒症期做出正確診斷以避免不適當的治療。
1.β受體阻滯藥
由於PT是自限性疾病,其甲亢可自行緩解,因此,多數人主張只用β受體阻滯藥(如普萘洛爾)對症治療,普萘洛爾30~60mg/d,分3次口服,在甲亢癥狀緩解後應及時停藥。放射性碘和手術是不可取的。
2.糖皮質激素
可用潑尼松(強的松)30~50mg/d,逐漸減量至10~20mg/d,治療4周以上。減量後的持續時間是直至血清學檢查甲狀腺功能恢復正常為止,以減少複發。使用時應註意糖皮質激素的副作用
3.甲狀腺素
甲減期癥狀明顯者,可用小劑量甲狀腺素治療,多數病人會自行度過甲減期而恢復。甲狀腺素的替代治療一般為3~6個月,劑量為:左甲狀腺素(左甲狀腺素)25~50μg/d或甲狀腺素片20~40mg/d,可根據血清T3、T4、TSH水平和病人臨床癥狀而調整劑量。
4.治療中應註意的問題
(1)首先應對可疑甲亢或亞急性甲狀腺炎病例仔細鑒別,根據其臨床特點診斷有無PT可能,可作FNAC或組織活檢明確診斷。
(2)如診為PT,禁忌手術或核素治療
(3)如為輕度至中度甲亢,僅對症治療,常用普萘洛爾。甲亢癥狀嚴重,可考慮小劑量短期抗甲狀腺藥物治療,一旦甲亢癥狀減輕,應立即停藥。
(4)如類似亞急性甲狀腺炎特征突出的病例,可早期少量使用激素治療。

無痛性甲狀腺炎預後

甲狀腺腫及甲狀腺功能障礙對年輕婦女無真正危險性,但合併紅斑狼瘡者應引起重視。產後甲狀腺炎病人急性期過後,半數病人仍有甲狀腺腫,測定抗甲狀腺抗體滴度仍高,TSH對TRH試驗呈過度反應,再次分娩後產後甲狀腺炎複發的危險性為25%~40%。