急性有機磷農藥中毒

急性有機磷農藥中毒概述

有機磷農藥(OPS)是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。主要包括敵敵畏、對硫磷(1605)、拌磷(3911)、內吸磷(1059)、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷(4049)等。急性有機磷農藥中毒(AOPP)是指有機磷農藥短時大量進入人體後造成的以神經系統損害為主的一系列傷害,臨床上主要包括急性中毒患者表現的膽鹼能興奮或危象,其後的中間綜合徵(IMS)以及遲發性周圍神經病(OPIDPN)。每年全世界有數百萬人發生AOPP,其中約有30萬人口死亡,且大多數發生在發展中國家。
有機磷農藥進入人體的主要途徑有三:經口進入——誤服或主動口服(見於輕生者);經皮膚及黏膜進入——多見於熱天噴灑農藥時有機磷落到皮膚上,由於皮膚出汗及毛孔擴張,加之有機磷農藥多為脂溶性,故容易通過皮膚及黏膜吸收進入體內;經呼吸道進入——空氣中的有機磷隨呼吸進入體內。口服毒物後多在10分鐘至2小時內發病。經皮膚吸收發生的中毒,一般在接觸有機磷農藥後數小時至6天內發病。

急性有機磷農藥中毒病因

有機磷毒物進入體內後迅速與體內的膽鹼酯酶結合,生成磷酰化膽鹼酯酶,使膽鹼酯酶喪失了水解乙酰膽鹼的功能,導致膽鹼能神經遞質大量積聚,作用於膽鹼受體,產生嚴重的神經功能紊亂,特別是呼吸功能障礙,從而影響生命活動。由於副交感神經興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌,造成嚴重的肺水腫,加重了缺氧,患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。
AOPP還可引起心臟損害,甚至可以導致心源性猝死。其原因可能是對心臟直接損害引起中毒性心肌炎,加之缺氧、電解質紊亂酸中毒等可以間接加重心臟損害,同時AOPP時患者的交感神經和副交感神經功能紊亂,引起心律失常。此外治療時如阿托品用量過大,造成患者心率過快而供血不足,同時心臟耗氧增加,導致心肌缺血性損害,心電活動的穩定性受到影響,故容易發生惡性心律失常,乃至發生猝死。

急性有機磷農藥中毒臨床表現

急性有機磷農藥進入人體後往往病情迅速發展,患者很快出現如下情況:
1.膽鹼能神經興奮及危象
(1)毒蕈鹼樣癥狀  主要是副交感神經末梢興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現為噁心、嘔吐腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急,嚴重患者出現肺水腫。
(2)煙鹼樣癥狀  乙酰膽鹼在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激,使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動,甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感,而後發生肌力減退和癱瘓。嚴重者可有呼吸肌麻痹,造成周圍性呼吸衰竭。此外由於交感神經節受乙酰膽鹼刺激,其節後交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮,引起血壓增高、心跳加快和心律失常。
(3)中樞神經系統癥狀  中樞神經系統受乙酰膽鹼刺激後有頭暈頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。
2.中間綜合徵
中間綜合徵(IMS)是指有機磷毒物排出延遲、在體內再分佈或用藥不足等原因,使膽鹼酯酶長時間受到抑制,蓄積於突觸間隙內,高濃度乙酰膽鹼持續刺激突觸後膜上煙鹼受體並使之失敏,導致衝動在神經肌肉接頭處傳遞受阻所產生的一系列癥狀。一般在急性中毒後1~4天急性中毒癥狀緩解後,患者突然出現以呼吸肌、腦神經運動支支配的肌肉以及肢体近端肌肉無力為特征的臨床表現。患者發生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經者,出現瞼下垂、眼外展障礙和麵癱。肌無力可造成周圍呼吸衰竭,此時需要立即呼吸支持,如未及時干預則容易導致患者死亡。
3.有機磷遲發性神經病
有機磷農藥急性中毒一般無後遺症。個別患者在急性中毒癥狀消失後2~3周可發生遲發性神經病,主要累及肢体末端,且可發生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經系統癥狀。目前認為這種病變不是由膽鹼酯酶受抑制引起的,可能是由於有機磷農藥抑制神經靶酯酶,並使其老化所致。
4.其他表現
敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷等接觸皮膚後可引起過敏皮炎,並可出現水皰和脫皮,嚴重者可出現皮膚化學性燒傷,影響預後。有機磷農藥滴入眼部可引起結膜充血和瞳孔縮小。

急性有機磷農藥中毒檢查

1.臨床檢查
(1)經系統檢查  有相應的AOPP體徵。
(2)呼吸系統檢查  有肺水腫體徵(雙肺佈滿濕性啰音)。
2.實驗室檢查
(1)膽鹼酯酶活性測定  是有機磷農藥中毒的特異性標誌酶,但酶的活性下降程度與病情及預後不完全一致。
(2)肌酸激酶(CK)及肌鈣蛋白(cTnI)測定  可反應AOPP時心肌損害程度。
(3)其他  早期血液、尿液及胃液中毒物檢測對診斷及治療有指導價值。

急性有機磷農藥中毒診斷

1.病史
患者有有機磷農藥接觸史,如口服、農業生產中皮膚接觸或吸入有機磷農藥霧滴等。中毒發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。
2.臨床表現及實驗室檢查
患者情況符合AOPP的臨床及實驗室檢查特征。
3.急性中毒的程度
(1)輕度中毒  有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小癥狀。膽鹼酯酶活力一般在50%~70%。
(2)中度中毒  除上述癥狀外,還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態蹣跚,意識清楚。膽鹼酯酶活力一般在30%~50%。
(3)重度中毒  除上述癥狀外,出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽鹼酯酶活力一般在30%以下。

急性有機磷農藥中毒鑒別診斷

由於有機磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫,這樣就容易與心源性肺水腫(心力衰竭)混淆,臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的鑒別點,心源性肺水腫患者多有較重的心臟病史而AOPP者則有毒物接觸史。

急性有機磷農藥中毒治療

1.現場急救
儘快清除毒物是輓救患者生命的關鍵。對於皮膚染毒者應立即及時去除被污染的衣服,併在現場用大量清水反覆沖洗,對於意識清醒的口服毒物者,如應立即在現場反覆實施催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫院,否則會增加毒物的吸收而加重病情。
2.清除體內毒物
(1)洗胃  徹底洗胃是切斷毒物繼續吸收的最有效方法,口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲忌用)或1:5000高錳酸鉀溶液(對硫磷忌用)反覆洗胃,直至洗清為止。由於毒物不易排凈,故應保留胃管,定時反覆洗胃。
(2)灌腸  有機磷農藥重度中毒,呼吸受到抑制時,不能用硫酸鎂導泄,避免鎂離子大量吸收加重了呼吸抑制。
(3)吸附劑  洗胃後讓患者口服或胃管內註入活性炭,活性炭在胃腸道內不會被分解和吸收,可減少毒物吸收,並能降低毒物的代謝半衰期,增加其排泄率。
(4)血液凈化  治療重度中毒中具有顯著效果,包括血液灌流血液透析血漿置換等,可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機磷農藥,提高治愈率。
3.聯合應用解毒劑和復能劑
(1)阿托品  原則是及時、足量、重覆給藥,直至達到阿托品化。應立即給予阿托品,靜脈註射,後根據病情每10~20分鐘給予。有條件最好採用微量泵持續靜註阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現象。
(2)阿托品化  瞳孔較前逐漸擴大、不再縮小,但對光反應存在,流涎、流涕停止或明顯減少,面頰潮紅,皮膚乾燥,心率加快而有力,肺部啰音明顯減少或消失。達到阿托品化後,應逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間,防止阿托品中毒或病情反覆。如患者出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿瀦留等,提示阿托品中毒,應停用阿托品。
(3)解磷定  重度中毒患者肌內註射,每4~6小時1次。
(4)酸戊已奎醚註射液(長托寧)  是新型安全、高效、低毒的長效抗膽鹼藥物,其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘後可再給首劑的半量應用。中毒後期或膽鹼酯酶老化後可用長托寧維持阿托品化,每次間隔8~12小時。長托寧治療有機磷農藥中毒在許多方面優於阿托品,是阿托品的理想取代劑,是救治重度有機磷農藥中毒或合併阿托品中毒時的首選劑。
4.其他治療
保持呼吸道通暢;給氧或應用人工呼吸器;對於休克患者可應用用升壓藥;對腦水腫應用脫水劑和腎上腺糖皮質激素;對局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥;對於呼吸衰竭患者除使用呼吸機外可應用納洛酮;對於危重患者可採用輸血和換血療法。
註意:中毒早期不宜輸入大量葡萄糖、CoA、ATP,因它們能使乙酰膽鹼合成增加而影響膽鹼酯酶活力。維生素C註射液不利於毒物分解,破壞而影響膽鹼酯酶活力上升,早期也不宜用。50%硫酸鎂,利膽藥口服後可刺激十二指腸黏膜,反射性引起膽囊收縮,膽囊內瀦留有機磷農藥隨膽汁排出,引起2次中毒。胃復安、西沙必利、嗎啡、冬眠靈、喹諾酮類、胞二磷膽鹼、維生素B5、氨茶鹼利血平均可使中毒癥狀加重,應禁用。

急性有機磷農藥中毒預防

建立健全一系列農藥銷售、運輸及保管制度。同時加強安全宣傳教育,讓群眾保管好有機磷農藥,切勿與生活用品混放,以免被誤服。