小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎概述

小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(CLT)又稱自身免疫甲狀腺炎,是一種以自身狀腺組織為抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病。近年來發病率迅速增加,有報道認為已與甲亢的發病率相近。本病是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退症最常見的原因。

小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病因

CLT的病因尚不清楚。但通常認為CLT是環境因素和遺傳因素共同作用的結果。近年來,較多的研究表明,易感基因在發病中也起一定作用。
1.遺傳因素
CLT的發病有家族聚集現象,常在同一家族的幾代人中發生,並常合併其他的自身免疫性疾病,如惡性貧血糖尿病、腎上腺功能不全等,故認為CLT的發病與遺傳有關。
2.免疫學因素
免疫學因素導致甲狀腺受損的機制還不完全清楚。
3.環境因素
環境因素的影響主要包括感染和膳食中的碘化物。
4.細胞凋亡
研究發現,CLT患者的甲狀腺細胞的促凋亡蛋白-Fas表達增加,表明CLT與細胞凋亡有關。Hammoned等的研究發現,CLT甲狀腺內的細胞凋亡程度和凋亡核較Graves病、多發性結節性甲狀腺腫和正常甲狀腺組織顯著增加。
5.胎兒微嵌合現象
胎兒微嵌合現象是指胎兒的原始細胞移位到母體的組織中,現認為可能與自身免疫性疾病有關。Davis(1999)提出胎兒微嵌合現象可能是CLT的潛在發病因素之一。Klintschar等用PCR技術發現17名CLT患者中有8名有胎兒微嵌合現象,而對照組的25名結節性甲狀腺腫患者中只有1名有此現象。
6.甲狀腺腫瘤

小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎臨床表現

慢性淋巴性甲狀腺炎,常作為其他自身免疫性疾病中的一部分而發病,稱自身免疫多腺體綜合徵。在兒科中最常見的多腺體綜合徵為IDDM合併有自身免疫性甲狀腺疾病,最常見為合併CLT甲狀腺腫,甲狀腺功能正常,甲狀腺抗體陽性。此類患者必須定期測定甲狀腺功能和血中抗體水平。
1.典型特征
多為緩慢發病,無特殊感覺,初期突出癥狀為甲狀腺腫大,但甲狀腺功能正常。發病初期甲狀腺常有不同程度的瀰漫性腫大,通常右葉大於左葉,錶面光滑,質地柔軟,無結節。隨病程延長甲狀腺腫大明顯,伴有結節,質地中等硬度或堅硬,無壓痛。少數患者可引致甲亢,約60%患者會出現甲低的癥狀,部分患者更因濾泡上皮高度變性和纖維化而導致永久性甲低。自身免疫性甲狀腺疾病,常伴惡性貧血和Cetrophie消化道炎症,部分患者伴有部分或全部脫髮
2.不典型癥狀
(1)橋本氏甲亢  即Graves病和CLT合併存在,也可相互轉化。患者會出現如心悸、多汗、易飢、消瘦等甲亢癥狀,高滴度TGAb和TPOAb,可有TSAb陽性,甲狀腺的131I吸收率增高,並且不受T4所抑制,病理學上同時有GD和CLT特征性改變。
(2)突眼型  以浸潤性突眼為主,可伴有甲狀腺腫。臨床表現為甲狀腺功能正常,TGAb、TPOAb陽性,部分患者可測到TSAb(甲狀腺刺激抗體)及致突眼免疫球蛋白
(3)類亞急性甲狀腺型  臨床表現類似亞急性甲狀腺炎,起病急,甲狀腺增大快及伴疼痛,131I吸收率測定正常,T3、T4正常,TGAb、TPOAb高滴度陽性。
(4)青少年型  青少年型CLT的甲狀腺功能正常,TGAb、TPOAb滴度較低,臨床診斷比較困難。患者甲狀腺組織內缺乏嗜酸細胞,通常無全身及其他局部癥狀,但可能影響生長髮育,部分患者甲狀腺腫大較緩慢,稱青少年增生型。
(5)伴發甲狀腺腫瘤型  臨床常表現為孤立性結節、質硬,TGAb、TPOAb滴度較高,結節可能部分為甲狀腺瘤甲狀腺癌,周圍部分為CLT,CLT合併甲狀腺癌的發生率為 0.5%~26.0%。若臨床遇到下列情況時,應考慮合併腫瘤的可能,進行FNAC或切除活檢:①甲狀腺痛明顯,甲狀腺素治療無效;②甲狀腺素治療後腺體不縮小反而增大;③甲狀腺腫大伴頸部淋巴結腫大且有壓迫癥狀;④腺體內有單個冷結節,不對稱,質硬。
(6)纖維化型(萎縮型)  出現於病程較長的患者。臨床表現為甲狀腺萎縮,質地堅硬,可出現甲狀腺廣泛或部分纖維化,TGAb和TPOAb可因甲狀腺破壞、纖維化而不高,甲狀腺功能亦減退,組織切片顯示與CLT相同。容易被誤診為原發性甲減或甲狀腺癌,是導致成年人黏液性水腫的主要原因之一。
(7)伴發其他自身免疫性疾病  表現為多發性自身免疫性疾病,如CLT伴Addisons病、糖尿病、惡性貧血、特發性甲狀旁腺功能低下、重症肌無力系統性紅斑狼瘡等疾病,也被稱為“自身免疫性多腺體衰竭綜合徵”或“多肉芽腫衰竭綜合徵”。是多發性內分泌腺瘤綜合徵Ⅱ型(Addison病,AITD,1型糖尿病,性腺功能減退症)的表現之一。
(8)橋本腦病  嚴重而罕見。病因和發病機制不清。臨床表現可為:①血管炎型  以腦卒中樣發作反覆出現為特征。②瀰漫性進展型  可出現意識障礙、精神錯亂、嗜睡或昏迷等癥狀。

小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎檢查

1.甲狀腺功能測定
血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低,即使有甲亢癥狀的患者,T3、T4水平也常呈正常水平。
2.血清TSH濃度測定
血清TSH水平可反應患者的代謝狀態,一般甲狀腺功能正常者TSH正常,甲減時則升高。
3.131I吸收率檢查
可低於正常,也可高於正常,多數患者在正常水平。
4.抗甲狀腺抗體測定
抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)測定有助於診斷CLT。
5.過氯酸鉀排泌試驗
陽性,碘釋放率>10%。
6.細胞學檢查
細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAC)和組織冰凍切片組織學檢查對於確診CLT有決定性的作用。
7.其他檢查
其他檢查方法①化驗檢查;②B超檢查;③彩色多普勒聲像檢查;④甲狀腺核素掃描;⑤正電子發射計算機顯像系統(PET)。

小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷

目前對CLT的診斷標準尚未統一,1975年Fisher提出5項指標診斷方案,若5項中有2項者可擬診為CLT,具有4項者可確診:①甲狀腺瀰漫性腫大,質堅韌,錶面不平或有結節。②TGAb、TMAb陽性。③血TSH升高。④甲狀腺掃描有不規則濃聚或稀疏。⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性。
一般在臨床中只要具有典型CLT臨床表現,血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷為CLT。對臨床表現不典型者,需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定方能診斷。對這些患者如查血清TGAb、TPOAb為陽性,應給予必要的影像學檢查協診,並給予甲狀腺素診斷性治療,必要時應以FNAC或冰凍切片組織學檢查確診。

小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療

由於小兒慢性淋巴細胞性甲狀腺炎癥狀多樣,目前治療方法均為對症治療而非病因治療。治療方案根據甲狀腺功能而定。甲低或甲狀腺功能正常但甲狀腺明顯增大者可用甲狀腺素治療。甲亢者可用小劑量抗甲狀腺藥物治療。