經膈肌肋間疝

經膈肌肋間疝概述

經膈肌肋間疝(transdiaphragmatic intercostal hernia)是腹內臟器經膈肌由胸壁“薄弱區”膨出而形成的疝。Manrer和Blades(1946)首次報道本病準確詳細的描述了4例患者。Croce和Mehta(1979)以“肋間胸膜腹膜疝”的名稱報道該病,Cole等(1986)命名該病為經膈肌肋間疝。肋間胸膜腹膜疝極其罕見,迄今為止,有文獻記載的病例僅12例,均為男性,年齡19~73歲。

經膈肌肋間疝病因

綜合文獻報道,經膈肌肋間疝的常見病因有:
1.外傷
刺傷、車禍等銳性傷或鈍性傷,多合併肋骨骨折。據統計,合併肋骨骨折者占所有病例的83%。外傷所引起的肋間胸膜腹膜疝,自外傷到腹內臟器經膈肌由肋間疝出,一般需幾個月至數年的時間,平均約5個月,最早者傷後即可發病,文獻記載中有傷後36年才發病的報道。
2.自發性損傷
如慢性阻塞性肺氣腫並伴有骨質疏鬆的老年患者,可因劇烈咳嗽造成肋間肌撕裂,甚至使骨質疏鬆的肋骨發生自發性骨折,造成胸壁薄弱區。正常情況下,從肋骨連接到胸骨處缺乏肋間外肌的支持,從肋角到脊柱處則缺乏肋間內肌的支持,構成了胸壁的2個潛在的解剖薄弱區。胸壁的這2個區域更易發生肋間肌撕裂,也更易發生肋間胸膜腹膜疝。肋間肌撕裂及肋骨骨折使胸壁的完整性破壞,為疝的發生提供了潛在的薄弱區,如果患者同時合併外傷性膈肌破裂膈疝,劇烈咳嗽可加大膈肌破裂口,使腹腔內臟更多的疝入胸腔,最終使腹腔臟器疝入肋間,形成肋間胸膜腹膜疝。有時低位肋骨骨折,斷端可刺破相鄰的膈肌,造成膈疝,繼而發展為肋間胸膜腹膜疝。胸壁薄弱區可發生在胸壁的任何地方,但文獻報道的12例患者中以第9肋間最常見,約占所有報道病例的75%。

經膈肌肋間疝臨床表現

典型表現是較低的胸壁上出現一可復性包塊,而且吸氣時包塊增大,呼氣時包塊縮小。隨咳嗽有衝擊感。如疝內容物為小腸或結腸時,患者可有不全腸梗阻的表現,在胸壁包塊錶面上可聞及腸鳴音

經膈肌肋間疝檢查

1.胸部X線平片
可見肋骨骨折、膈肌水平之上胸腔內出現腸道陰影、腸道氣液平面或緻密陰影。
2.消化道鋇劑造影檢查
可見疝入小腸或結腸的出襻和入襻相互併列於膈肌平面上,並突向胸壁包塊處,鋇劑不斷流進疝內小腸或結腸,然後再流入腹腔內小腸或結腸。
3.CT掃描檢查
可進一步明確膈肌破裂處的位置及疝入臟器的性質。

經膈肌肋間疝診斷

1.病史
患者多有外傷病史或慢性阻塞性肺氣腫病史。
2.臨床表現
胸壁有可復性包塊,且隨呼吸運動縮小或增大;咳嗽衝擊試驗陽性。可有不全腸梗阻的表現或胸壁包塊可聞及腸鳴音。
3.X線檢查
可見肋骨骨折、胸腔內腸道陰影、腸道氣液平面或緻密陰影等。

經膈肌肋間疝鑒別診斷

根據典型的臨床表現以及胸部X線平片不難診斷該病,但須與肋間肺疝相鑒別。肋間肺疝所形成的胸壁包塊的特點是呼氣時增大,吸氣時減小。

經膈肌肋間疝治療

該病一經確診應行手術治療。手術入路有經胸部切口或胸腹聯合切口,入路的選擇視具體情況而定。手術要點為:做橫過包塊的平行肋間的縱切口。辨認、游離疝囊(腹膜)並還納腹腔臟器,註意其血運,如有絞窄、壞死,應做相應處理。縫合疝囊頸部,切除多餘疝囊。用粗絲線或聚丙烯縫線修補膈肌裂口,禁用可吸收縫線修補膈肌。膈肌裂口較大,可用尼龍編織物、Dacron滌綸補片、Marlex Mesh膨體聚四氟乙烯補片等修補膈肌。可用Marlex Mesh補片來包繞肋骨斷端,以修複肋骨內錶面,最後修補肋間肌,固定骨折斷端,分層縫合切口。