壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎概述

壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染,常伴有全身中毒休克。本病是多種細菌的混合感染,其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。本病感染只損害皮下組織和筋膜,不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。

壞死性筋膜炎病因

壞死性筋膜炎常為多種細菌的混合感染,包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養技術的發展,證實厭氧菌是一種重要的致病菌,壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協同作用的結果。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害,如繼發於擦傷挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷後,空腔臟器手術後,肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作後,甚至是註射後(多在註射毒品後)均可發生。長期使用皮質類固醇和免疫抑製劑者好發本病。

壞死性筋膜炎臨床表現

1.局部癥狀
起病急,早期局部體徵常較隱匿而不引起患者註意,24小時內可波及整個肢体。  
(1)片狀紅腫、疼痛  早期皮膚紅腫,呈紫紅色片狀,邊界不清,疼痛。此時皮下組織已經壞死,因淋巴通路已被迅速破壞,故少有淋巴管炎淋巴結炎。感染24h內可波及整個肢体。個別病例可起病緩慢、早期處於潛伏狀態。受累皮膚發紅或發白、水腫,觸痛明顯,病竈邊界不清,呈瀰漫性蜂窩織炎狀。  
(2)疼痛緩解,患部麻木  由於炎性物質的刺激和病菌的侵襲,早期感染局部有劇烈疼痛。當病竈部位的感覺神經被破壞後,則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代,這是本病的特征之一。
(3)血性水皰  由於營養血管被破壞和血管栓塞,皮膚的顏色逐漸發紫、發黑,出現含血性液體的水皰或大皰。
(4)奇臭的血性滲液  皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發黏、混濁、發黑,最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體,有奇臭。壞死廣泛擴散,呈潛行狀,有時產生皮下氣體,檢查可發現捻發音。  
2.全身中毒癥狀
疾病早期,局部感染癥狀尚輕,患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙低血壓貧血黃疸等嚴重的全身性中毒癥狀。若未及時救治,可出現瀰漫性血管內凝血和中毒性休克等。局部體徵與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。

壞死性筋膜炎檢查

1.血常規
(1)紅細胞計數血紅蛋白測定  因細菌溶血毒素和其他毒素對骨髓造血功能的抑制,60%~90%患者的紅細胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。
(2)白細胞計數  呈類白血病反應,白細胞數升高,計數大多在(20~30)×109/L之間,有核左移,並出現中毒顆粒。
2.血清電解質
可出現低血鈣。
3.尿液檢查
(1)尿量尿比重  在液體供給充足時出現少尿無尿,尿比重衡定等,有助於腎臟功能早期損害的判斷。
(2)尿蛋白定性  尿蛋白陽性提示腎小球和腎小管存在損害。
4.血液細菌學檢查
(1)塗片鏡檢  取病變邊緣的分泌物和水皰液,做塗片檢查。
(2)細菌培養  取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養,未發現梭狀芽胞桿菌有助於本病的判斷。
5.血清抗體
血中有鏈球菌誘導產生的抗體(鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導產生滴度很高的抗體),有助於診斷。
6.血清膽紅素
血膽紅素升高提示有紅細胞溶血情況。
7.影像學檢查
(1)X線攝片  皮下組織內有氣體。
(2)CT  顯示組織中的小氣泡影。
8.活組織檢查
取筋膜組織進行冷凍切片,對診斷也有幫助。

壞死性筋膜炎診斷

Fisher提出六條診斷標準: 
1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道,向周圍組織內擴散。
2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。
3.未累及肌肉。
4.傷口、血培養未發現梭狀芽胞桿菌。
5.無重要血管阻塞情況。
6. 清創組織病檢發現有廣泛白細胞浸潤,筋膜和鄰近組織竈性壞死和微血管栓塞。細菌學檢查對診斷具有重要意義,培養取材最好採自進展性病變的邊緣和水皰液,做塗片檢查,並分別行需氧菌和厭氧菌培養。測定血中有無鏈球菌誘導產生的抗體(鏈球菌釋放的透明質酸酶和脫氧核糖核酸酶B,能產生滴度很高的抗體),有助於診斷。

壞死性筋膜炎治療

壞死性筋膜炎是外科危重急症,其治療原則是:早期診斷,儘早清創,應用大量有效抗生素和全身支持治療。
1.抗生素
壞死性筋膜炎是多種細菌的混合感染(各種需氧菌和厭氧菌),全身中毒癥狀出現早、病情重,應聯合應用抗生素。
2.清創引流
病變組織及周圍存在著廣泛的血管血栓,藥物常難以到達,故積極、大劑量抗生素治療1~3天無明顯效果時,應立即手術治療。徹底清創,充分引流是治療成功的關鍵。手術應徹底清除壞死筋膜和皮下組織,直至不能用手指分開組織為止。常用方法:
(1)清除壞死組織,清洗創面;行游離植皮,覆蓋創面。此法可防止創面大量的血清滲出,有利於維持術後體液和電解質的平衡。
(2)清除壞死筋膜和脂肪組織,以3%雙氧水、甲硝唑溶液或0.5%~1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口,造成不利於厭氧菌生長的環境;然後用浸有抗生素藥液的紗條濕敷,每4~6小時換藥1次。換藥時需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在,以決定是否需要進一步擴大引流。
(3)皮膚缺損較大,難以自愈時,應待炎症消退後,擇期行植皮術。手術操作中應註意健康筋膜的保護,損傷後易造成感染擴散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長,不宜長期應用。
3.支持治療
積極糾正水、電解質紊亂。貧血和低蛋白血症者,可輸註新鮮血、白蛋白或血漿;可採用鼻飼或靜脈高營養、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。
4.高壓氧治療
近年來外科感染中合併厭氧菌的混合性感染日益增多,而高壓氧對專性厭氧菌有效。
5.併發症的觀察
在治療全程中均應密切觀察患者的血壓脈搏、尿量,做血細胞比容、電解質、凝血機制、血氣分析等檢查,及時治療心腎衰竭,預防瀰漫性血管內凝血與休克的發生。