毒性結節性甲狀腺腫

毒性結節性甲狀腺腫概述

毒性結節性甲狀腺腫是Plummer於1913年報道的一種不同於Graves病的狀腺功能亢進性疾病,故稱之為Plummer病,它是由甲狀腺內結節性病變分泌過剩的甲狀腺激素而引起的。Plummer病的結節性病變狹義的是指功能亢進性濾泡腺瘤,毒性腺瘤,廣義的也包括毒性結節性甲狀腺腫

毒性結節性甲狀腺腫病因

毒性結節性甲狀腺腫多繼發於結節性甲狀腺腫,或甲狀腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤),占甲亢的少部分。可能甲狀腺結節或腺瘤長期存在,發生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較為突然,由於碘的攝入增加,引發自主性甲狀腺激素分泌增加,產生甲亢的典型癥狀。

毒性結節性甲狀腺腫臨床表現

1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發病年齡一般大於30歲。女性多於男性。甲狀腺腫大程度不一,多不對稱。結節數目及大小不等,一般為多發性結節,早期也可能只有一個結節。結節質軟或稍硬,光滑,無觸痛。有時結節境界不清,觸摸甲狀腺錶面僅有不規則或分葉狀感覺。病情進展緩慢,多數患者無癥狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀,出現呼吸困難吞咽困難和聲音嘶啞等。
2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症(Plummer病)時,患者有乏力、體重下降、心悸心律失常、怕熱多汗、易激動等癥狀,但甲狀腺局部無血管雜音及震顫,突眼少見,手指震顫亦少見。
3.如為熱結節又稱毒性結節時,患者年齡多在40~50歲以上,結節性質為中等硬度,有甲亢癥狀,甚至發生心房纖維性顫動及其他心律失常表現,如有出血時可有痛感,甚至發熱。結節較大時可發生壓迫癥狀,如發音障礙,呼吸不暢,胸悶氣短及刺激性咳嗽等癥狀。
4.如來自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者,其甲狀腺功能可有低下表現,臨床上也可發生心率減慢,水腫皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質為溫結節者比較多見,可用甲狀腺製劑治療,腫大的腺體可呈縮小。

毒性結節性甲狀腺腫檢查

1.甲狀腺B超
臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實質性或囊腫性,診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節,可用抽吸治愈或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病竈。
2.放射性核素顯像檢查
常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99鍀掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同,圖像不同而分類,99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取,但不能轉化。惡性結節不能攝取碘,惡變區將出現放射稀疏區,根據其攝碘能力,可分為無功能的冷結節,正常功能的溫結節和高功能的熱結節。放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節,而僅是一初步判斷分析。近年來,還開展了應用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法,與正常甲狀腺組織比較,其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂,更高的細胞密度,病竈處出現正相圖像。經131Ⅰ或99mTc掃描為冷結節者,又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影,其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術,可通過間接測量碘容量來鑒別良性結節與惡性結節,它比131Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效,但也出現假陽性。此外,目前還有用核磁共振,乾板X線照相術,電子放射照片及溫度記錄器等檢查法,均有待進一步應用。
3.甲狀腺穿刺組織病理檢查
應用細針針吸活檢術檢查,對甲狀腺結節的診斷有一定價值,比較安全。穿刺結果有助於手術治療指徵,其細胞學準確度達50%~97%,如小於1cm的病變,穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定,還可用粗針再穿刺活檢,其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節癌腫以後,可將癌細胞擴散為其害處,應特別註意。

毒性結節性甲狀腺腫診斷

結節性甲狀腺腫,並有程度不同的甲亢癥狀及體徵,甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I的熱結節,且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結節以外的甲狀腺組織吸碘功能低下,但能為TSH所興奮,亦能為外源性甲狀腺素所抑制,診斷為毒性結節性甲狀腺腫。

毒性結節性甲狀腺腫治療

1.手術治療
手術是毒性結節性甲狀腺腫首選的治療方法。手術能快速去除甲狀腺內無功能的結節(不攝碘,131I治療無效)和纖維化、鈣化的病竈,極少引起甲狀腺功能低下,術後亦很少甲亢複發,是一種安全有效的治療。手術範圍無須過大,可行一側腺葉切除或一側腺葉次全切除,術後結節以外的甲狀腺組織可以很快恢復其功能。
2.同位素131I放射治療
對於全身情況差,不能耐受麻醉及手術的患者可以採用131I治療。131I治療雖然方便、安全,但由於這種患者的甲狀腺攝碘能力比Graves病的患者為差,需要較大的劑量才有效果,並且往往需多次給藥。因此有些患者不願意接受,另外131I治療並不能使甲狀腺腫顯著縮小,故只適用於重要器官伴有嚴重器質性病變而不能耐受手術者。
3.藥物治療
應用硫脲類藥物治療後長期緩解率很低,只作為術前的輔助用藥。
4.合併症的治療
甲亢合併甲狀腺功能亢進性心臟病的治療必須從兩方面入手,即在治療心髒的同時積極控制甲亢癥狀,才能使患者的心臟情況徹底好轉。心臟癥狀的控制可使用普萘洛爾地高辛,由於甲亢時,腎臟對地高辛的清除率加快,因此在開始治療時劑量應稍大些。甲亢的控制可採用放射性131I治療,也可採用手術治療。甲亢心合併心衰並非手術的禁忌證,在充分準備的情況下手術是相當安全的,且甲狀腺切除後患者的心臟情況可很快改善。