心肌橋

心肌橋概述

冠狀動脈心肌橋是一種先天性的冠狀動脈發育異常。冠狀動脈主幹及其分支通常行走於心臟錶面的心外膜下脂肪中或心外膜深面,然而,在冠狀動脈發育過程中,冠狀動脈或其分支的某個節段可被淺層心肌覆蓋,在心肌內走行,被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱壁冠狀動脈,覆蓋在冠狀動脈上的心肌稱為心肌橋(myocardialbridge,MB)。心肌橋可能與冠心病的發病局部因素有關,也可能引起心肌缺血。心臟收縮時被心肌橋覆蓋的這段冠狀動脈受到壓迫,出現收縮期狹窄,而心臟舒張時冠狀動脈壓迫被解除,冠狀動脈狹窄也被解除。

心肌橋病因

病因是冠狀動脈的心肌內段,尤其左前降支的心肌內段,在收縮期可受到擠壓,多在中年以後才出現心肌缺血的癥狀。

心肌橋臨床表現

心肌橋的臨床表現與分型密切相關。
1.表淺型
因心肌橋薄而短,對冠脈血流影響較小,多數可無心肌缺血癥狀及相應的心電圖改變。
2.縱深型
因心肌橋厚而長,對冠脈血流影響大,而出現心絞痛,心電圖出現心肌缺血的ST-T改變。如果心肌橋併發冠脈粥樣硬化繼發血栓形成或斑塊脫落,即可能出現心肌梗死的臨床癥狀及相應的心電圖改變。心肌橋合併快速型心律失常時更易出現心肌缺血。
大多數心肌橋不引起臨床癥狀,出現的癥狀主要表現為:心絞痛、急性心肌梗死房室傳導阻滯心力衰竭猝死

心肌橋檢查

1.冠脈造影
若發現冠脈收縮期狹窄或合併舒張期鬆弛延遲現象,則提示有心肌橋存在。但冠脈造影只能檢出那些對冠脈血流產生顯著影響的心肌橋。心肌橋的檢出與其長度、肌橋纖維的走行方向、心肌橋與相關動脈間的組織有關。有些心肌橋由於其近端的冠脈幾乎完全閉塞或動脈粥樣硬化產生的固定性狹窄限制了冠脈的血流灌註而掩蓋了其收縮期狹窄,或由於血管痙攣的存在,造影很難發現。冠脈造影常不能發現心肌橋處的動脈粥樣硬化性狹窄。
2.冠脈內多普勒檢查
發現心肌橋部分冠脈血流速度在舒張早期顯著升高呈一峰值,很快又下降,繼之呈一平臺,直至收縮期再次下降。峰值的出現是由於冠脈內最大灌註壓的存在,並相應出現血管面積的持續減小,導致心肌橋兩端出現顯著的壓力階差,當心肌橋舒張期鬆弛時,兩端壓力階差消失,血管面積迅速擴大,血流速度也很快下降。
3.血管內超聲
可發現心肌橋近端冠脈內常有動脈粥樣硬化形成。冠脈內多普勒探得冠脈內血流儲備減少。

心肌橋診斷

心肌橋的診斷除了臨床癥狀及相應的心電圖改變以外,仍然有賴於冠脈造影及冠脈內多普勒和超聲檢查。表淺型因無癥狀或癥狀輕而難以確診,即使是冠脈造影也只能檢出那些縱深型心肌橋。

心肌橋治療

心肌橋的治療原則是減輕心肌橋下壁冠狀動脈的壓迫,對有癥狀的心肌橋及心肌橋處有動脈粥樣硬化斑塊者可採用藥物或手術治療。
1.藥物治療
收縮期壁冠狀動脈受壓引起的心絞痛對β-受體阻滯藥、鈣離子拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫卓)和抗血小板藥物有效。
2.手術治療
藥物治療難以控制者應行手術治療。有兩種術式即心肌橋切除術及冠狀動脈搭橋術
(1)心肌橋切除術  適用於表淺型,在常溫全麻下找到心肌橋予以切除徹底解除對冠狀動脈的壓迫,恢復其遠端血流。單純型心肌橋切除術者很少往往與冠狀動脈搭橋術同時進行。
(2)冠狀動脈搭橋術  適用於縱深型或合併動脈硬化性狹窄者。可在常溫全麻下、常溫體外循環下或低溫體外循環下行冠狀動脈搭橋術。移植材料可用自體大隱靜脈或乳內動脈。