淋巴瘤

淋巴瘤概述

淋巴瘤是起源於淋巴造血系統的惡性腫瘤,主要表現為無痛性淋巴結腫大肝脾腫大,全身各組織器官均可受累,伴發熱盜汗消瘦、瘙癢等全身癥狀。
根據瘤細胞分為非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)兩類。病理學特征在霍奇金淋巴瘤為瘤組織內含有淋巴細胞嗜酸性粒細胞、漿細胞和特異性的里-斯(Reed-Steinberg)細胞,HL按照病理類型分為結節性富含淋巴細胞型和經典型,後者包括淋巴細胞為主型、結節硬化型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。NHL發病率遠高於HL,是具有很強異質性的一組獨立疾病的總和,病理上主要是分化程度不同的淋巴細胞、組織細胞或網狀細胞,根據NHL的自然病程,可以歸為三大臨床類型,即高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。根據不同的淋巴細胞起源,可以分為B細胞、T細胞和NK細胞淋巴瘤。

淋巴瘤病因

病因不清。一般認為,可能和基因突變,以及病毒及其他病原體感染、放射線、化學藥物,合併自身免疫病等有關。

淋巴瘤臨床表現

惡性淋巴瘤是具有相當異質性的一大類腫瘤,雖然好發於淋巴結,但是由於淋巴系統的分佈特點,使得淋巴瘤屬於全身性疾病,幾乎可以侵犯到全身任何組織和器官。因此,惡性淋巴瘤的臨床表現既具有一定的共同特點,同時按照不同的病理類型、受侵部位和範圍又存在著很大的差異。
1.局部表現
包括淺表及深部淋巴結腫大,多為無痛性、錶面光滑、活動,捫之質韌、飽滿、均勻,早期活動,孤立或散在於頸部、腋下、腹股溝等處,晚期則互相融合,與皮膚粘連,不活動,或形成潰瘍;咽淋巴環病變口咽、舌根、扁桃體和鼻咽部的黏膜和黏膜下具有豐富的淋巴組織,組成咽淋巴環,又稱韋氏環,是惡性淋巴瘤的好發部位;鼻腔病變原發鼻腔的淋巴瘤絕大多數為NHL,主要的病理類型包括鼻腔NK/T細胞淋巴瘤和瀰漫大B細胞淋巴瘤;胸部病變縱隔淋巴結是惡性淋巴瘤的好發部位,多見於HL和NHL中的原發縱隔的瀰漫大B細胞淋巴瘤和前體T細胞型淋巴瘤。胸部X線片上有圓形或類圓形或分葉狀陰影,病變進展可壓迫支氣管致肺不張,有時腫瘤中央壞死形成空洞。有的肺部病變表現為瀰漫性間質性改變,此時臨床癥狀明顯,常有咳嗽、咳痰、氣短呼吸困難,繼發感染可有發熱;惡性淋巴瘤可侵犯心肌和心包,表現為心包積液,淋巴瘤侵犯心肌表現為心肌病變,可有心律不齊,心電圖異常等表現;腹部表現脾是HL最常見的膈下受侵部位。胃腸道則是NHL最常見的結外病變部位。腸系膜、腹膜後及髂窩淋巴結等亦是淋巴瘤常見侵犯部位;皮膚表現惡性淋巴瘤可原發或繼發皮膚侵犯,多見於NHL;骨髓惡性淋巴瘤的骨髓侵犯表現為骨髓受侵或合併白血病,多屬疾病晚期表現之一,絕大多數為NHL;神經系統表現:如進行性多竈性腦白質病、亞急性壞死性脊髓病、感覺或運動性周圍神經病變以及多發性肌病等其他表現。惡性淋巴瘤還可以原發或繼發於腦、硬脊膜外、睾丸、卵巢、陰道、宮頸、乳腺、狀腺、腎上腺、眼眶球後組織、喉、骨骼及肌肉軟組織等,臨床表現複雜多樣,應註意鑒別。
2.全身表現包括
(1)全身癥狀  惡性淋巴瘤在發現淋巴結腫大前或同時可出現發熱、瘙癢、盜汗及消瘦等全身癥狀。
(2)免疫、血液系統表現  惡性淋巴瘤診斷時 10%~20%可有貧血,部分患者可有白細胞計數、血小板增多,血沉增快,個別患者可有類白血病反應,中性粒細胞明顯增多。乳酸脫氫酶的升高與腫瘤負荷有關。部分患者,尤其晚期病人表現為免疫功能異常,在B細胞NHL中,部分患者的血清中可以檢測到多少不等的單克隆免疫球蛋白
(3)皮膚病變  惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現,皮膚損害呈多形性,紅斑、水皰、糜爛等,晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下,皮膚感染常經久破潰、滲液,形成全身性散在的皮膚增厚、脫屑。

淋巴瘤檢查

1.血常規及血塗片
血常規一般正常,可合併慢性病貧血;HL可以出現PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒細胞增多;侵襲性NHL侵犯骨髓可出現貧血、WBC及PLT減少,外周血可出現淋巴瘤細胞。
2.骨髓塗片及活檢
HL罕見骨髓受累。NHL侵犯骨髓,骨髓塗片可見淋巴瘤細胞,細胞體積較大,染色質豐富,灰藍色,形態明顯異常,可見“拖尾現象”;淋巴瘤細胞≥20%為淋巴瘤白血病;骨髓活檢可見淋巴瘤細胞聚集浸潤。部分患者骨髓塗片可見噬血細胞增多及噬血現象,多見於T細胞NHL。
3.血生化
LDH增高與腫瘤負荷有關,為預後不良的指標。HL可有ESR增快,ALP增高。
4.腦脊液檢查
中高度侵襲性NHL臨床Ⅲ/Ⅳ期患者可能出現中樞神經系統受累,或有中樞神經系統癥狀者,需行腦脊液檢查,表現為腦脊液壓力增高,生化蛋白量增加,常規細胞數量增多,單核為主,病理檢查或流式細胞術檢查可發現淋巴瘤細胞。
5.組織病理檢查
HL的基本病理形態學改變是在以多種炎症細胞的混合增生背景中見到診斷性的R-S細胞及其變異型細胞。免疫組化特征:經典型CD15+,CD30+,CD25+;結節淋巴細胞為主型CD19+,CD20+,EMA+,CD15-,CD30-。NHL淋巴結或組織病理見正常淋巴結或組織結構破壞,腫瘤細胞散在或瀰漫浸潤,根據不同的病理類型有各自獨特的病理表現和免疫表型。
6.TCR或IgH基因重排
可陽性。

淋巴瘤診斷

淋巴瘤臨床表現多樣,雖然可以有慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大,但也可以表現為其他系統受累或全身癥狀。臨床上懷疑淋巴瘤時,可以做淋巴結或其他受累組織或器官的病理切片檢查(活檢)以確診。

淋巴瘤治療

淋巴瘤具有高度異質性,故治療上也差別很大,不同病理類型和分期的淋巴瘤無論從治療強度和預後上都存在很大差別。淋巴瘤的治療方法主要由以下幾種,但具體患者還應根據患者實際情況具體分析。
1.放射治療
某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用於化療後鞏固治療及移植時輔助治療。
2.化學藥物治療
淋巴瘤化療多採用聯合化療,可以結合靶向治療藥物和生物製劑。近年來,淋巴瘤的化療方案得到了很大改進,很多類型淋巴瘤的長生存都得到了很大提高。
3.骨髓移植
對60歲以下患者,能耐受大劑量化療的中高危患者,可考慮進行自體造血乾細胞移植。部分複發或骨髓侵犯的年輕患者還可考慮異基因造血乾細胞移植
4.手術治療
僅限於活組織檢查或併發症處理;合併脾機能亢進而無禁忌證,有切脾指徵者可以切脾,以提高血象,為以後化療創造有利條件。

淋巴瘤預後

霍奇金淋巴瘤的預後與組織類型及臨床分期緊密相關,淋巴細胞為主型預後最好,5年生存率為94.3%;而淋巴細胞耗竭型最差,5年生存率僅27.4%;結節硬化及混合細胞型在兩者之間。霍奇金淋巴瘤臨床分期,Ⅰ期5年生存率為92.5%,Ⅱ期86.3%,Ⅲ期69.5%,Ⅳ期為31.9%;有全身癥狀較無全身癥狀為差。兒童及老年預後一般比中青年為差;女性治療後較男性為好。
非霍奇金淋巴瘤的預後,病理類型和分期同樣重要。瀰漫性淋巴細胞分化好者,6年生存率為61%;瀰漫性淋巴細胞分化差者,6年生存率為42%;淋巴母細胞型淋巴瘤4年生存率僅為30%。有無全身癥狀對預後影響較HL小。低惡性組非霍奇金淋巴瘤病程相對緩和,但缺乏有效根治方法,所以呈慢性過程而伴多次複發,也有因轉化至其他類型,對化療產生耐藥而致死亡。但低度惡性組如發現較早,經合理治療可有5~10年甚至更長存活期。部分高度惡性淋巴瘤對放化療敏感,經合理治療,生存期也能夠得到明顯延長。