拇外翻

拇外翻概述

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾關節處向外側偏斜移位。拇外翻是一種複雜的解剖畸形,並且在治療上極具挑戰性。拇囊是指在拇外翻畸形中出現的明顯的內側突起,但一般情況下這兩個名詞可互換使用。拇外翻是累及拇趾的最常見的病變,多見於中老年婦女,最常發生在有遺傳傾向加上長時間穿不合適的鞋子的人,不合適的鞋子會對拇趾施加異常壓力。

拇外翻病因

拇外翻的發生可能與穿鞋不合適有重要關係。拇外翻畸形在穿鞋人群中的發病率比不穿鞋人群高15倍。緊束前足的鞋子似乎是導致拇外翻畸形的首要致病因素。然而,並非所有穿著這種鞋子的人都會發生拇外翻,因此肯定也有其他的誘發因素。
遺傳是拇外翻發病的一個重要因素,尤其在青少年患者;許多研究中報道了拇外翻患者具有陽性的家族史。第一跖骨內翻,即第一跖骨在跖楔關節處內翻成角,也可能是拇外翻發病的易發因素之一,尤其在青少年拇外翻患者中的發生率很高。
拇外翻也常見於系統性關節病患者中,例如類風濕性關節炎滑膜炎造成了跖趾關節囊的破壞,導致拇外翻畸形。此外,扁平足,第一跖骨關係不協調,如第一跖骨頭呈圓球形,第一跖骨過長、過短。脛後肌腱止點變異,部分纖維擴展到拇收肌斜頭和拇展屈肌的腓側部分,從而增加了後二肌的聯合肌腱的收縮力,第1~2跖骨基底間有異常骨突等因素,在拇外翻發病中起一定作用。類風濕關節炎和神經肌肉疾病也可伴發拇外翻,青少年的拇外翻存在著家族性發病傾向。

拇外翻臨床表現

拇僵硬一般表現為拇趾在第一跖趾關節處向外側偏斜,關節內側出現明顯的骨贅,一些患者骨贅處軟組織因長期受鞋子摩擦擠壓而出現紅腫、積液,稱為拇囊炎。嚴重拇外翻患者可出現其他足趾的偏斜、騎跨。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛,而且畸形也與疼痛不成正比。疼痛產生的主要原因是拇跖骨頭內側隆起後壓迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾關節長期不正常,發生骨關節炎引起疼痛和第2~3跖骨頭下的胼胝引起疼痛。

拇外翻檢查

1.查體
站立位評價患者拇外翻程度、其他足趾畸形程度及足弓情況。於坐位時評價前足和後足的形態。拇趾評價包括第一跖趾關節活動度、腫脹程度、內側突起的突出程度和有無胼胝或疼痛性拇囊、足底面是否有局限性籽骨疼痛;其他足趾的評價包括是否有錘狀趾、跖趾關節不穩定或脫位及足底疼痛或胼胝。
2.影像學
行負重位X線平片,並需要測量如下數據:
(1)拇外翻角  第一跖骨和近節趾骨幹中線之間的夾角,正常值小於15°。
(2)跖骨間夾角  第一、第二跖骨幹中線之間的夾角,正常值小於9°。
(3)跖骨遠端關節面夾角(DMAA)  第一跖骨頭關節面與第一跖骨長軸的交角:正常為跖骨頭關節面向外側傾斜小於10°。
(4)關節匹配度  第一跖骨頭和近節趾骨的關節錶面是否有半脫位,如果關節的兩側傾斜,關節是不匹配的。
(5)趾骨間夾角  第一趾近節及遠節趾骨中線間的夾角,正常小於10°。
3.根據嚴重程度對拇外翻進行分類
(1)輕度拇外翻  拇外翻角小於30°,跖骨間夾角小於13°。關節常是匹配的,畸形可能由趾間拇外翻引起。
(2)中度拇外翻  拇外翻角30°~40°,跖骨間夾角 13°~20°。跖趾關節常不匹配(半脫位),拇趾旋前並常對第二趾造成壓迫。
(3)重度拇外翻  拇外翻角大於40°,跖骨間夾角20°或更大。拇趾旋前並常常重疊在第二趾之上或之下,跖趾關節不匹配。第二跖骨頭下時常有轉移性疼痛,可能有關節炎改變。

拇外翻診斷

根據典型的臨床表現和影像學檢查加以診斷。行x片示第一、二跖骨夾角增大,錘狀趾,第一跖趾關節有骨贅形成,甚至骨性關節炎,足拇趾的跖趾關節脫位

拇外翻治療

1.保守療法
對僅有畸形沒有癥狀或癥狀較輕的患者可行保守治療。穿著較寬鬆的或露趾的鞋子可減少對內側突起的摩擦,以及通過降低對前足的擠壓來延緩拇趾偏斜程度和其餘足趾畸形的進一步加重。在鞋內放置軟墊可以減輕足底疼痛區域的壓力。應用拇外翻墊、夜用夾板及足趾間墊可能暫時緩解疼痛,延緩畸形進展。拇囊炎可做理療、熱敷。
2.手術療法
如果保守治療不能緩解拇外翻畸形的癥狀,可以建議行手術矯正拇外翻。應根據患者的具體情況選擇合適的手術方法。輕、中度的拇外翻,第一、第二跖骨夾角小於15°時,可採用跖骨頭內側骨贅切除,拇收肌腱切斷或切除。拇收肌腱斷端移位至跖骨頭頸部外側或採用跖骨頭頸部截骨外移。如果第一、第二跖骨夾角大於15°,一般更多採用第一跖骨幹或基底截骨術。對於第一跖趾關節已有骨性關節炎的患者,年輕的患者,多採用第一跖趾關節融合術;年老患者,可採用Keller手術或人工關節置換術。且應告知患者手術可能存在活動受限、力量下降、殘留不適感或術後複發等問題。

拇外翻預防

避免穿前頭過窄的鞋子及高跟鞋。對於存在扁平足、類風濕關節炎或神經肌肉系統疾患的患者更應通過調整鞋子,選擇合適護具避免畸形的發生。