左後分支傳導阻滯

左後分支傳導阻滯概述

左後分支傳導阻滯又稱左後半阻滯。左後分支阻滯本身無明顯癥狀,如其合併右束支阻滯,則會出現暈厥、抽搐等。

左後分支傳導阻滯病因

左後分支阻滯常見的病因有冠心病,在心肌梗死時的發生率為1%左右,因為需多支血管堵塞導致前壁合併下壁及右心室梗死,或前降支病變導致室間隔廣泛缺血、壞死時才可能出現,並且極少單獨出現。其他尚有高血壓病、心肌病心肌炎、主動脈瓣病變或室內傳導系統退行性變、夾層動脈瘤、急性肺心病、主動脈弓縮窄、高血鉀等。也可見於健康人。

左後分支傳導阻滯臨床表現

左後分支阻滯本身無明顯癥狀,如其合併右束支阻滯,則會出現暈厥,抽搐等。
依據左後分支阻滯心電圖特點:QRS波心電軸為120°左右,為SⅠQⅢ型,QRS波時限不超過0.10s,排除其他可導致電軸顯著右偏的原因,連續動態觀察心電圖變化方可診斷,單純左後分支阻滯較少見,但可與右束支,左前分支或中隔支阻滯形成雙束支阻滯或三束支阻滯,故診斷時應特別註意鑒別,避免漏診,此外亦可依據心電向量診斷標準。

左後分支傳導阻滯檢查

(一)實驗室檢查
可有原發疾病的相應實驗室檢查結果改變。
(二)其他輔助檢查
1.心電圖檢查特點
(1)左後分支阻滯的典型心電圖特點  ①QRS電軸右偏+90°~+180°。②Ⅰ、aVL導聯呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型,q波<0.02s。呈SⅠQⅢ型特點。③QRS不增寬或輕度增寬,時限<0.12s。④Ⅱ、Ⅲ導聯的R波相對較高,RⅢ>RⅡ。⑤心前導聯QRS波無明顯改變,V1導聯可呈QS型,V2導聯可呈rS型。⑥排除其他可導致電軸顯著右偏的原因。
(2)對左後分支阻滯典型心電圖的詳細描述  ①關於QRS電軸右偏值,各報告不完全相同。有人認為在+90°~+120°;有人認為>+90°時即應考慮左後分支阻滯,>+120°時則可診為左後分支阻滯。但大多數人認為還應結合QRS波作出診斷。②V1導聯呈QS或rS型,V5、V6導聯常不出現q波。因為左後分支阻滯的QRS向量環僅在額面上具有特征性變化,而在水平面上無明顯變化,故胸前導聯心電圖無特殊表現。但如果在較低水平部位描記,可出現q波,V5、V6導聯有深的S波。③心電圖顯示QRS心電軸顯著右偏時,必須結合臨床才能確定診斷。應註意下述情況:a.在右心室肥厚、肺氣腫、肺心病、肺梗死顯著的垂位心、廣泛前側壁心肌梗死等疾病時,心電軸可出現右偏。亦可見於健康的青年人及體型瘦長者,應予以鑒別。b.在老年人,尤其是患有高血壓、冠心病或左心室肥厚等時,其心電軸不應右偏。如果心電軸>90°時,應考慮有左後分支阻滯。如果心電軸>120°時則可診斷。c.成年人患有冠心病、高血壓等病時,出現心電軸顯著右偏,而又無可引起電軸右偏的其他原因時,應考慮為左後分支阻滯。d.當廣泛前側壁心肌梗死伴電軸右偏時,因為該部位的梗死本身即可引起心電軸右偏,此時Ⅰ、aVL導聯呈QS型,故必須慎重診斷。④下述動態觀察心電圖表現可幫助診斷:a.若間歇出現SⅠQⅢ波形並同時伴有心電軸為120°左右時,可明確診斷左後分支。b.若原來呈現SⅠQⅢ的心電軸從基本正常(如130°~60°)逐漸右偏到120°左右時,並且QRS時限較前稍增寬約0.02s時,則可肯定診斷為左後分支阻滯。如果心電軸突然又轉至正常,則可更進一步肯定診斷。c.若發現有下述改變者,可提示或懷疑有左後分支阻滯:a.原來呈現為正常心電軸的SⅠQⅢ圖形者,在動態觀察中發現心電軸逐漸右偏,增加達60°以上者,不論是否達到120°(有可能在90°)。b.心電軸120°的SⅠQⅢ圖形者,在動態觀察中,其QRS波的波幅有逐漸或突然地明顯增高,Ⅱ、Ⅲ、avF導聯的R波振幅增高,Ⅰ、aVL導聯的S波加深,但是心電軸不再進一步右偏。c.在動態觀察中可以發現,有上述改變者當心室率增快時或同時伴有QRS波稍寬(約0.02s),則左後分支阻滯的可能性增大,其機制系心率加快可引起左後分支的3相阻滯或左後分支型時相性室內差異性傳導。d.在有左心室器質性心臟病時,心電圖上出現心電軸為120°左右的SⅠQⅢ圖形者,診斷左後分支阻滯的可能性更大。因為左心室病變(多伴左心室肥厚)的存在,其向左的心電向量抵消了極顯著的垂位心,肺氣腫、肺心病、右心室肥大或廣泛側壁心肌梗死等所引起的向右的心電向量。此時的心電軸120°即系左後分支阻滯所引起。
(3)左後分支阻滯的特殊類型  ①二度Ⅰ型左後分支阻滯:與二度Ⅰ型左前分支阻滯相似。表現為周期性出現QRS電軸逐搏右偏,伴相應的QRS波形態、振幅改變。亦分為3種類型,即直接顯示文氏型左後分支阻滯、不完全隱匿性文氏型左後分支阻滯及完全隱匿性文氏型左後分支阻滯。②二度Ⅱ型左後分支阻滯:表現為間歇或交替出現左後分支阻滯圖形,無頻率依賴現象。③左後分支阻滯掩蓋下壁心肌梗死:急性下壁心肌梗死,可毀壞大量左後分支纖維,則Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可出現寬達0.04s的Q波,QRS波寬度也可達0.12s以上,R波波幅也增大,此系下壁梗死合併左後分支阻滯。④間歇性左後分支阻滯:此與心率快慢無關。在心電圖上可見到左後分支阻滯時而出現,時而消失。
2.心電向量特征
(1)起始向量向左、向前和向上,額面環呈順鐘向轉位。
(2)起始向量之後為左心室下後部激動,環向下向右展開。
(3)由於左心室後下部激動延緩,表現為終末向量傳導延緩。朝向右下,因而形成電軸右偏。但是單純性左後分支阻滯較少,診斷時應除外右心室肥厚、慢性肺心病和側壁心肌梗死。
3.希氏束電圖特征
如僅左後分支阻滯時,A-H和H-V間期在正常範圍,即激動從房室結下傳希氏束,經右束支和左前分支抵達心室。如果H-V間期延長,提示左後分支阻滯伴左前分支和右束支不完全性傳導阻滯。

左後分支傳導阻滯診斷

依據左後分支阻滯心電圖特點,排除其他可導致電軸顯著右偏的原因,連續動態觀察心電圖變化方可診斷。單純左後分支阻滯較少見,但可與右束支、左前分支或中隔支阻滯形成雙束支阻滯或三束支阻滯。故診斷時應特別註意鑒別,避免漏診。此外亦可依據心電向量診斷標準。

左後分支傳導阻滯鑒別診斷

1.左後分支阻滯與下壁心肌梗死的鑒別
左後分支阻滯時,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯R波很高,q波很小,時間<0.02s;而下壁心肌梗死時,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現寬而深的Q波,R波很低或消失。
2.左後分支阻滯與前側壁心肌梗死的鑒別
前側壁心肌梗死時可有電軸右偏,但在相應導聯上出現病理性Q波。而左後分支阻滯有電軸右偏(120°左右),但無病理性Q波。
3.左後分支阻滯與右心室肥厚的鑒別
右心室肥厚的心電圖Ⅱ導聯呈RS型,R波等於S波,胸導聯有右心室肥厚圖形。左後分支阻滯Ⅱ導聯呈qR型,胸導聯QRS波群正常。
4.功能性左後分支阻滯
SⅠQⅢTⅢ綜合徵肺梗死時可表現為SⅠQⅢTⅢ圖形,此稱功能性左後分支阻滯。

左後分支傳導阻滯治療

治療主要是針對原發病,但應定期隨訪,一般不需要特殊處理,也不需安置心臟起搏器。但當左後分支阻滯進展為雙支或三支阻滯時,或同時伴有明顯有關癥狀如暈厥、抽搐等,應考慮安置心臟起搏器。併發症:如同時合併右束支傳導阻滯,可出現暈厥、抽搐等。

左後分支傳導阻滯預後

左後分支阻滯一旦出現,其病理意義比左前分支阻滯更嚴重,常表示有瀰漫性心肌損害,病變嚴重,常伴有右束支或左前分支阻滯,構成雙束支或三束支阻滯,並易發展為三度房室傳導阻滯,導致暈厥、阿-斯綜合徵、心跳驟停等,預後差。急性心肌梗死併發左後分支阻滯者預後不佳,急性期病死率高。心絞痛發作及肺梗死時可出現二度Ⅱ型左後分支阻滯。

左後分支傳導阻滯預防

1.積極治療病因,如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進行治療,可防止室內阻滯的發生和發展。
2.適當勞逸,飲食有節,按時起居,適當參加體育鍛煉。