長Q-T間期綜合徵

長Q-T間期綜合徵概述

長Q-T間期綜合徵(LQTS)又稱為復極延遲綜合徵,是指心電圖上QT間期延長,伴有T波和(或)U波形態異常,臨床上表現為室性心律失常暈厥猝死的一組綜合徵。

長Q-T間期綜合徵病因

長Q-T間期綜合徵的病因很多,包括先天性和獲得性兩個方面。
1.先天性長Q-T間期綜合徵
包括常染色體顯性遺傳的Romano-Ward綜合徵和常染色體隱性遺傳的JervellLange-Nielsen綜合徵,前者聽力正常,後者伴有先天性耳聾。關於先天性長Q-T綜合徵的原因曾有許多學者提出了不同的假說,包括交感神經支配不平衡,心肌復極異常,心臟內神經變性及先天性心肌酶缺乏等,目前認為先天性長Q-T綜合徵是由於調控心室肌細胞膜復極化離子通道的基因發生突變所致。
2.獲得性長Q-T間期綜合徵
(1)藥物作用    近年來臨床藥理學的深入研究及心電監護儀的廣泛應用,發現致Q-T間期延長及Tdp尖端扭轉型室速的藥物越來越多,包括:①抗心律失常藥:在各種致長Q-T間期綜合徵的藥物中,以抗心律失常藥物最常見,其中,又以Ⅰ類抗心律失常藥最易引起長Q-T間期綜合徵,Ⅰa類抗心律失常藥如奎尼丁丙吡胺普魯卡因胺可中度抑制傳導,延長心室復極,是引起Tdp的確切的原因,而Ⅰb類抗心律失常藥如利多卡因,妥卡安,美西律並不延長心室復極,是否引起長Q-T綜合徵尚有爭議,Ⅰc類抗心律失常藥如氟卡尼,恩卡尼等可輕度延長心室復極,常可引起室性心動過速,但是否引起Tdp,認識尚不一致,Ⅱ類抗心律失常藥物即β受體阻滯藥中,僅Sotolol可致長Q-T綜合徵,Ⅲ類抗心律失常藥物和胺碘酮,已證實可致長Q-T綜合徵及Tdp,Ⅳ類抗心律失常藥即鈣拮抗藥中僅Bepridil可引起長Q-T綜合徵及Tdp。②酚噻嗪類藥。③三環和四環抗抑鬱藥,紅黴素註射劑及有機磷殺蟲劑等均可引起長Q-T綜合徵。
(2)電解質代謝紊亂   文獻報道低血鉀,低血鎂,低血鈣等都可引起長Q-T綜合徵,但以低血鉀最為常見,輕度血鉀降低時,Q-T間期延長不明顯;中重度降低時,T波與u波融合,則發生長Q-T綜合徵。
(3)緩慢型心律失常    是引起長Q-T綜合徵的常見原因,其中,最常見的是高度房室傳導阻滯完全性房室傳導阻滯,國內段氏報道致Tdp者占25.6%;其次為嚴重竇性心動過緩,也可見於交界性心律,竇房阻滯。
(4)中樞神經系統疾病    腦外傷,腦血管意外,腦腫瘤等均可引起長Q-T綜合徵,尤其是蛛網膜下腔出血者最易發生。
(5)冠心病  冠心病雖不是長Q-T綜合徵的常見原因,但急性心肌梗死,變異性心絞痛的患者也可發生Q-T間期延長及Tdp。
(6)其他原因    強直性肌營養不良二尖瓣脫垂綜合徵,原發性心肌病心肌炎均可發生長Q-T綜合徵。

長Q-T間期綜合徵臨床表現

長Q-T間期綜合徵的臨床表現主要為尖端扭轉室速引起的反覆暈厥和猝死,大多數病人的癥狀發生在運動,情緒緊張,激動時,暈厥一般持續1~2min,一部分病人猝死發生在睡眠時。
1.病史凡出現發作性暈厥和猝死者均應懷疑為長Q-T綜合徵,尤其是由運動,情緒激動誘發的暈厥更提示可能存在長Q-T綜合徵,病史中詢問發病年齡,發病前的誘因,對有否運動、情緒激動,抑或使用奎尼丁,丙吡胺等抗心律失常藥物,或房室傳導阻滯心臟病史等方面應詳細瞭解。
2.心電圖主要的診斷依據男性QTc≥0.47s,女性QTc≥0.48s可做出獨立的診斷,若QTc介於0.41~0.46s之間,應進一步結合病史及其他診斷指標。
3.對於特發性長Q-T綜合徵1985年Schwartz提出的診斷標準是具有較大的臨床意義的。特發性長Q-T綜合徵的診斷標準:凡具有2項主要標準或1項主要標準+2項次要標準者即可診斷為特發性長Q-T綜合徵。

長Q-T間期綜合徵檢查

1.Q-T間期測量選擇起點與終點較清楚的導聯,一般選用標Ⅱ導聯,近年有人提倡以V3或V4導聯測量為佳,測量QRS波起點到T波終點的時間,一般成人不超過0.40s,但在判斷Q-T間期是否延長時,必須考慮到心率因素,因為心率快慢是復極時間長短的主要決定因素,最通用的心率校正公式是1926年Bazett公式:QTc=QT/R-R,當QT>0.44s時才考慮Q-T間期延長。
2.觀察ST和T波改變。
3.尋找u波。
4.心動過速的診斷:長Q-T綜合征發生心動過速時可出現各種形態的室性心動過速。

長Q-T間期綜合徵診斷

上述標準未考慮到性別對Q-T間期的影響,忽略了一些可提示診斷的其他表現,故該作者於1993年提出了新的診斷標準,該標準採用項目評分的方法,記分範圍為0~9分,≤1分時,長Q-T間期綜合徵的可能性小;2~3分,長Q-T綜合徵的可能中等;≥4分時,長Q-T間期綜合徵的可能性較大。

長Q-T間期綜合徵治療

長Q-T綜合徵是一種複雜而嚴重的心律失常,尤其在尖端扭轉型室性心動過速發作時,可頻發暈厥甚至猝死,必須及時地採取有效治療措施。由於不同類型的Q-T綜合徵在治療措施方面有很大差別,現分別概述如下。
1.間歇依賴性長Q-T間期綜合徵
(1)去除病因  包括停用一切能延長Q-T間期的藥物,如奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等。
(2)提高基礎心率  間歇依賴性長Q-T綜合徵常在心率減慢的長間歇後發生,提高基礎心率可防止Tdp的發作,基本措施包括:①人工心臟起搏  臨時起搏治療間歇依賴性長Q-T綜合徵的扭轉型室性心動過速療效迅速可靠,預後較好,是一種可供選擇的治療手段。尤其適用於藥物治療效果不佳、Tdp反覆發作伴有心室撲動心室顫動或嚴重房室傳導阻滯患者及患有冠心病、高血壓病而異丙腎上腺素為相對禁忌的患者。起搏治療間歇依賴性長Q-T綜合徵的基本原理在於提高心室率,消除長間歇,使心肌復極趨向均勻,並可縮短Q-T間期,降低u波振幅,治療和預防尖端扭轉型室性心動過速的發作。若患者為下列情況之一者,需置入永久性人工心臟起搏器:A.臨時人工心臟起搏控制後,一旦停用又反覆發作,且藥物不能控制;B.Tdp反覆發作並伴有心室撲動或心室顫動;C.伴有嚴重房室傳導阻滯(二度Ⅱ型及三度);D.患有病態竇房結綜合徵。②異丙腎上腺素  異丙腎上腺素能使部分除極的心肌纖維復極,減少復極不均勻,縮短Q-T間期,是治療扭轉型室性心動過速的第一線藥物。但必須註意,異丙腎上腺素能顯著增加心肌氧耗量及心肌應激性,改變周圍血管效應,對急性心肌梗死、心絞痛、高血壓病患者不宜使用。③阿托品  對高度房室結阻滯引起的間歇依賴性Tdp的患者使用阿托品有效,但對高度希氏束阻滯者應用阿托品後可使心房率增快並加重阻滯程度,進一步增加心動過速的危險性。對藥物引起Tdp而與房室傳導阻滯無關的長Q-T綜合徵患者,阿托品的療效不一,許多病例無效。
(3)補鉀治療  體內鉀鎂離子缺乏可使心肌復極延緩,心電圖上出現Q-T間期延長,u波明顯,此為誘發Tdp的基礎。由於鉀離子主要在細胞內,機體缺鉀時血鉀濃度不一定過低,但可引起Tdp,因此長Q-T綜合徵時應補鉀。
(4)硫酸鎂  鎂鹽治療Tdp已屢有報道,並認為是一種簡便、快速而安全的治療方法。鎂鹽治療長Q-T綜合徵的機制尚未完全闡明。由於硫酸鎂使用後,心室率及Q-T間期無改變,說明硫酸鎂不是縮短心室復極而對Tdp發揮治療作用。目前認為,治療作用可能與下列幾個方面有關:①鎂是鈣離子的天然拮抗藥,可能對早期後除極具有抑製作用。②補充體內的鎂缺乏。現已知,鎂是人體細胞內僅次於鉀離子即處於第2位的陽離子,與體內300多種酶的活性有關,機體缺乏鎂時,可導致這些酶,尤其是與ATP有關的酶功能不足。體內的鎂離子有1%存在於血液中,即使缺鎂時,血鎂濃度仍可在正常水平,但可引起明顯的病理生理作用。如細胞膜的鈉鉀ATP酶功能不足,使鉀離子不能進入細胞內,鈉離子不能移出細胞外。從而誘發Tdp的發生。③鎂離子可抑制交感神經節,減低心肌應激性,對消除異位心律亦有裨益。
(5)維拉帕米  當長Q-T綜合徵患者發生Tdp而且其他措施無效時,可試用維拉帕米,有時可取得明顯效果,但一般認為,維拉帕米對長Q-T綜合徵患者不宜作為第一線用藥。維拉帕米治療長Q-T綜合徵的原理尚待進一步探討,可能包括兩個方面:①抑制心肌細胞膜鈣離子內流而抑制早期後除極的發生;②非競爭性地降低交感神經和增加迷走神經張力的作用。
(6)利多卡因  利多卡因治療長Q-T綜合徵的療效評價不一。有人認為無效,但也有一些報道使用利多卡因治療Tdp成功。但需註意,利多卡因對缺血心肌有延長復極作用,對房室傳導阻滯、病態竇房結綜合徵以及基礎心率緩慢者不宜使用。
(7)直流電覆律  直流電覆律術用於長Q-T綜合徵尚有爭議。一種認為電覆律會損傷心肌使病情惡化,另一種認為低能量的直流電電擊對心肌並無明顯損傷,故應適時採用直流電覆律術,以免轉為心室顫動後導致更為嚴重的心肌損傷改變。但需註意,在低血鉀、嚴重心臟傳導阻滯藥物中毒情況下慎用。
2.特發性長Q-T間期綜合徵
(1)避免劇烈體力活動及精神刺激  以免誘發Tdp發作。
(2)β腎上腺素受體阻滯藥  β阻滯藥是藥物治療的首選藥物,預防暈厥發作的有效率約75%~80%。雖然各種β受體阻滯藥均可選用,但最常用的是普萘洛爾(心得安),並應長期不間斷服用。
(3)外科治療 20~25%的長Q-T綜合徵病人在接受全劑量β受體阻滯藥後仍有暈厥發作,則可行外科治療,行左側星狀神經節切除術或左側交感神經切除術,不僅可縮短Q-T間期,而且可消除Tdp,顯著提高室顫閾值。手術在腹膜外進行,需切除左側星狀神經節的下部及第一胸段的3~5個神經節。保留星狀神經節的上部可避免發生Honer綜合徵。早期Moss及Schartz報道可使本病的死亡率降低到6%。
(4)人工心臟起搏治療  有報道人工心臟起搏對部分長Q-T綜合徵有效,尤其對那些在Tdp發作前後有明顯心動過緩或長間歇者最有效。現發現對中間型長Q-T綜合徵者用β阻滯藥和用人工心臟起搏的效果好。
(5)植入型心律轉復除顫器(ICD)  先天性長Q-T綜合徵患者出現暈厥、TdP或室顫是植入ICD的絕對適應證。植入ICD也是此類患者預防猝死或暈厥的最有效的治療手段。