繼發性甲狀旁腺功能亢進症

繼發性甲狀旁腺功能亢進症概述

繼發性狀旁腺功能亢進(SHPT,簡稱繼發性甲旁亢),是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合徵、Fanconi綜合徵和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下,甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH,以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現,長期的甲狀旁腺增生最終導致形成功能自主的腺瘤

繼發性甲狀旁腺功能亢進症病因

1.維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣
(1)鈣攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。
(2)胃切除術後、脂肪瀉、腸吸收不良綜合徵以及影響消化液分泌的肝、膽、胰慢性疾患。
(3)慢性肝病或長期服用抗癲癇藥物造成肝內25-羥化酶活性不足,導致體內維生素D活化障礙,腸鈣吸收減少。
(4)長期服用緩瀉藥或消膽胺造成腸鈣丟失,苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化,誘發低血鈣。
2.慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全所致的1,25二羥維生素D3缺乏
(1)慢性腎功能不全  腎臟排磷減少,導致磷酸鹽瀦留,高磷酸鹽血症引起血鈣降低;同時由於腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足,導致低血鈣;在腎透析過程中補鈣不足,同樣造成低血鈣,高血磷和低血鈣刺激甲狀旁腺增生,長期並形成腺瘤。
(2)腎小管性酸中毒(如Fanconi綜合徵)  尿中排出大量磷酸鹽,致骨質中羥磷灰石含量不足,骨的鈣庫虧損,導致低血鈣,間接刺激甲狀旁腺,導致繼發性甲旁亢。
(3)自身免疫性腎小管受損  許多自身免疫性疾病均可導致腎小管受損,活性維生素D缺乏,導致腸鈣吸收障礙和骨礦化不良,誘發繼發性甲旁亢。
3.繼發性甲狀旁腺功能亢進
機體對病理因素的刺激反應過度,繼發性甲旁亢時間過長,甲狀旁腺由代償性功能亢進發展成自主性功能亢進,形成分泌過多的PTH的腺瘤。
4.其他內分泌疾病
各種原因所致的皮質醇增多症,均能引起繼發性甲旁亢;絕經後骨質疏鬆症婦女機體內維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱,或由於腎臟清除PTH的速度減慢,導致血漿PTH升高。
5.嚴重低血鎂和鋰鹽治療,均可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進
腎臟病變是繼發性甲狀旁腺功能亢進的最主要的病因,其他病因引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進是十分罕見的。

繼發性甲狀旁腺功能亢進症臨床表現

慢性腎功能衰竭(CRF)所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進主要臨床表現有:
1.骨骼癥狀
骨骼疼痛呈自發性或在加壓後加劇,骨痛多見於脊柱、髖、膝等負重關節,且在活動時加重,疼痛呈發作性或持續性,還可伴病理性骨折和骨畸形。此與PTH促進骨質溶解、破骨細胞增多、全身骨骼普遍脫鈣有關。骨折多見於肋骨、脊柱等部位;關節畸形可見脊柱側凸、胸廓變形,兒童可出現骨生長延遲;PTH是甲旁亢骨病的重要決定因素,其升高程度與甲旁亢骨病嚴重程度相一致。
2.神經毒性和神經肌肉癥狀
PTH的神經毒性作用,可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經病變,也可出現近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降,影響上肢抬舉和走路。
3.與PTH過高、血鈣過高或轉移性鈣化有關的其他癥狀
不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內鈣沉著,軟組織、血管鈣化,導致缺血性壞死,出現皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死,多發生於指趾尖端。異位性鈣化發生的部位有眼角膜、關節周圍、血管等。有的可表現為關節痛、假性痛風綜合徵,偶見缺血性肌痛

繼發性甲狀旁腺功能亢進症檢查

1.實驗室檢查
(1)血清鈣  大多正常或正常低值及低於正常。
(2)24小時尿鈣  維生素D缺乏及腎性尿毒症時降低,腎小管酸中毒時接近正常。其意義不如原發性甲旁亢大。
(3)血清磷  維生素D缺乏時下降,腎功能不全時增加,腎小管病變時大多正常。
(4)腎功能檢查  腎性骨營養不良時往往肌酐增高,肌酐增高和甲旁亢骨病平行相關。
(5)血清電解質  腎小管酸中毒時血氯增高,血鉀減少。
(6)尿電解質  腎小管酸中毒時,血鉀減少同時尿鉀增高。
(7)尿酸化功能  Ⅰ型RTA(腎小管酸中毒)時,尿液呈鹼性,可滴定酸排量減少;Ⅱ型RTA時尿二氧化碳分壓增高。
(8)維生素D測定  維生素D的缺乏和腎性骨營養不良時降低。腎小管酸中毒大多正常。
(9)血氣分析  腎小管酸中毒及腎性骨營養不良時呈代謝性酸中毒改變。
2.影像學檢查
X線與核素骨掃描對腎性骨病的診斷和分型有幫助,甲狀旁腺的影像學(MIBI核素顯像)檢查不但能發現腫大的甲狀旁腺,確定4個甲狀旁腺的部位,還可發現異位的甲狀旁腺,此項檢查可以幫助確定SHPT的診斷。反覆檢查還可以評定非手術治療的效果。
3.其他檢查
肌電圖、腦電圖、心電圖、骨X線片等檢查,必要時腎活檢有助排除其他腎臟疾病。

繼發性甲狀旁腺功能亢進症診斷

常見CRF所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進,依靠相應的癥狀和體徵以及實驗室檢查結果可做出臨床診斷。
1.有引起低鈣血症的原發疾病所致的癥狀,如慢性腎衰竭、腎性骨營養不良症等。
2.有低鈣血症的癥狀和體徵,如肢体麻木、搐搦等。
3.嚴重患者可有原發性甲旁亢的癥狀,如近端肌無力、骨痛、骨病(可有纖維性骨炎、骨軟化症、骨硬化及骨質疏鬆),唯骨囊腫少見。據研究,腎性骨營養不良早期的骨病,多以PTH過多所致的骨炎及骨質疏鬆為主,因1,25-(OH)2D3生成障礙以軟骨病為多見,也可見到骨硬化。
4.血生化檢查血鈣濃度降低,血磷升高,血鹼性磷酸酶異常改變,血1,25-(OH)2D3下降,血中三種形式的PTH均升高。影像學檢查如能發現腫大的甲狀旁腺,可以確定-繼發性HPT的診斷。

繼發性甲狀旁腺功能亢進症鑒別診斷

本病主要是原發性甲狀旁腺功能亢進相鑒別。原發性和繼發性甲狀旁腺功能亢進均能致腎小管性酸中毒,其發生可能是PTH直接作用於腎小管,使碳酸氫鹽重吸收減少。磷酸鹽缺乏也抑制了碳酸氫鹽的重吸收。甲狀旁腺功能亢進的高鈣尿症損傷腎小管,可發生遠端和近端腎小管性酸中毒。而未經治療的腎小管性酸中毒由於尿鈣排出過多,低鈣常使PTH增高。此時二者雖都有腎小管性酸中毒和PTH升高,但原發性甲旁亢常常沒有繼發的病因,血鈣總是升高的,而繼發性甲旁亢常常有繼發的病因,血鈣可能正常。近端腎小管重吸收氨基酸的功能受PTH調節,當PTH增多時氨基酸的重吸收減少,因此甲狀旁腺功能亢進常有氨基酸尿。

繼發性甲狀旁腺功能亢進症治療

本病的治療首先應在確定何種類型PTH增高明顯,然後採取綜合治療措施。具體治療方法如下:
1.減少磷的瀦留
減少磷的瀦留和控制高磷血症,是治療CRF時繼發性HPT的重要組成部分。可以通過減少飲食中磷的攝入,使用磷結合劑,加強透析,抑制PTH介導的骨吸收等。
2.補充鈣劑
CRF時長期補充鈣劑,不僅可以提高血鈣濃度,而且還可降低血清鹼性磷酸酶和PTH水平,減少骨質的吸收和骨折的發生。但應註意在高磷血症時,口服大量的鈣鹽可產生較多的磷酸鈣,導致軟組織鈣化的危險。應在血磷低於1.78mmol/L(5.5mg/dl)時補鈣為宜。碳酸鈣能結合腸道磷由糞中排出,還能糾正酸中毒,宜首選應用。小量多次給予鈣劑有利於最大限度地促使鈣的吸收。
3.1.25-(OH)2D3的使用
CRF時存在不同程度的1,25-(OH)2D3的不足,使用1,25-(OH)2D3對嚴重的繼發性甲旁亢有效。其有效劑量為0.25~1µg/d。大劑量1,25(OH)2D3的不良反應為高血鈣、高血磷,若發生高血鈣和高血磷時應暫停治療。近年來人們推崇口服1,25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25~0.5µg/d)的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收。新近還發現,其人工合成的類似物22-氧-1,25-(OH)2D3也能明顯地降低實驗性腎功能衰竭的大鼠發生繼發性甲旁亢時PTH的mRNA水平,可望成為治療繼發性甲旁亢的又一有前途的藥物。
4.透析療法
透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低,還可糾正血中鈣磷變化,透析液中適宜的鈣濃度,可以提高血鈣,抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期應用,否則可產生軟骨病和精神失常。應用透析性能較好聚丙烯透析膜,還能清除未能很好降解的PTH產物。CAPD(腹膜透析)也是治療高磷血症的好方法。
5.外科療法
外科療法主要是甲狀旁腺切除術,只適用於內科治療無效,而不能控制的嚴重的2-HPT患者。
繼發性甲狀旁腺功能亢進患者多數不需要手術治療,只有5%~10%骨病嚴重的患者需要手術治療,手術進行次全切或甲狀旁腺全摘除,同時進行前臂肌肉內移植。

繼發性甲狀旁腺功能亢進症預後

繼發性甲狀旁腺功能亢進的預後決定於原發病因的性質、病情經過、治療情況和恢復狀況。對一些因鈣劑攝入不足或吸收障礙的患者需要補充鈣劑和維生素D製劑,對腎臟病變的患者需要糾正電解質失衡,同時補充鈣劑和維生素D製劑,必要時需要補充活性維生素D製劑-羅蓋全。