偏頭痛

偏頭痛概述

偏頭痛多為一側或兩側顳部反覆發作的搏動性頭痛,發作前可伴視覺、體覺先兆,發作時常伴嘔吐。女性多發,約為男性的3~4倍,多在青春期起病,發病年齡25~34歲,少數發生於兒童期或中年後。

偏頭痛病因

1.遺傳
約60%的偏頭痛患者有家族史,患者的父母、子女以及兄弟姐妹(同父母)發生偏頭痛的風險是一般人群的3~6倍。
2.內分泌與代謝因素
女性多見,始於青春期,常在月經期發作,妊娠期絕經後發作減少或停止,提示內分泌與代謝的影響。
3.飲食與藥物
某些食物可誘發偏頭痛,如含酪胺的奶酪,含亞硝酸鹽反腐劑的肉類如熱狗或熏肉,含苯乙胺的巧克力,食品添加劑如谷氨酸鈉(味精),紅酒等。
4.精神因素
禁食、情緒緊張、強光均可誘發。

偏頭痛臨床表現

偏頭痛主要包括有先兆的偏頭痛和無先兆的偏頭痛兩大類。此外還有7種特殊類型的偏頭痛。
1.有先兆的偏頭痛
也稱典型偏頭痛,占偏頭痛的15%~18%,多有家族史。典型病例發病過程分為三期:
(1)先兆期  發作前出現短暫的先兆,如視覺先兆:閃光、閃爍的鋸齒形線條、暗點、黑蒙和偏盲等;還可有視物變形和物體顏色改變等。其次為軀體感覺先兆,如一側肢体或面部麻木、感覺異常等;運動先兆如輕偏癱失語等,但相對少見。先兆可持續數分鐘至1小時。
(2)頭痛期  在先兆同時或隨後出現一側顳部或眶後搏動性頭痛。約2/3的患者為單側,1/3為雙側或兩側交替。也可表現為全頭痛、單側或雙側額部頭痛及不常見枕部頭痛等。頭痛常從額部、顳部及眶後部開始,向半側或全頭部擴散。典型有顳淺動脈明顯搏動感,常伴有噁心、嘔吐、畏光或畏聲、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等。患者喜靜卧於暗室,睡眠後減輕。頭痛持續2~10小時,少數可達1~2天,兒童持續2~8小時。發作頻率可每周、每月或數月,發作次數不等。發作間歇期多無癥狀。
(3)頭痛後期  頭痛消退後患者常表現疲勞、倦怠、無力和食欲差等,1~2日好轉。
2.無先兆的偏頭痛
也稱普通偏頭痛,是最常見的類型,約占偏頭痛的80%。相對於有先兆的偏頭痛,缺乏典型先兆,常為雙側顳部及眶周疼痛,可為搏動性,頭痛反覆發作,伴嘔吐。頭痛持續時間較長,可達數日,疼痛持續時伴頸肌收縮可使癥狀複雜化。發作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可使頭痛終止。本型偏頭痛常與月經有明顯的關係。與有先兆偏頭痛相比,無先兆偏頭痛具有更高的發作頻率,可嚴重影響患者工作和生活,常需要頻繁應用止痛藥治療。
3.特殊型偏頭痛
(1)偏癱型偏頭痛  少見。多在兒童期發病,偏癱可為偏頭痛的先兆癥狀,單獨發生或伴偏側麻木、失語,偏頭痛消退後偏癱可持續10分鐘至數周不等。
(2)基底型偏頭痛  或稱為基底動脈偏頭痛。兒童和青春期女性較多見,發作可與月經有關。多有家族史,家族成員可患此型或其他類型偏頭痛。其常見視覺先兆:如閃光、暗點、視物模糊、黑蒙和視野缺損,持續20~30分鐘出現枕部搏動性頭痛,常伴噁心、嘔吐,頭痛持續數小時至1天,睡眠後緩解。其還可因椎基底動脈缺血出現腦乾和顳枕葉癥狀:如眩暈、視物成雙、眼震、耳鳴、言語不清、雙側肢体麻木及無力、共濟失調(身體協調性下降、不能保持平衡)、意識改變(嗜睡)、跌倒發作和黑蒙等;多次發作後可導致基底動脈或大腦後動脈血栓形成。
(3)複雜型偏頭痛  偏頭痛伴先兆延長。癥狀與有先兆的偏頭痛相同,先兆在頭痛發作中持續存在,延續1小時乃至1周。此類型需做磁共振檢查排除腦內病變。
(4)眼肌麻痹型偏頭痛  較少見,患者多有無先兆的偏頭痛史。在偏頭痛開始發作或發作後漸趨消退之際出現頭痛側眼睛肌肉癱瘓,動眼神經最常受累,可同時累及滑車、展神經,持續數小時至數周。複發多見於同側,多次發作後癱瘓可持久不愈。此類型應註意除外顱內動脈瘤糖尿病性眼肌麻痹。
(5)視網膜動脈型偏頭痛  多見於有先兆偏頭痛病史年輕人,可能為視網膜動脈痙攣所致。常出現單眼黑蒙伴閃光性暗點先兆,可有視力範圍下降。眼底檢查可見視網膜水腫
(6)晚年型偏頭痛  45歲後發病,發作性頭痛伴反覆發作的偏癱、麻木、失語或言語不清,每次發作神經功能缺失癥狀相同,持續1分鐘至72小時。此應註意排除短暫性腦缺血發作
(7)偏頭痛等位症  表現發作性自主神經功能異常引起的血管功能障礙。極少數情況,老年人和兒童可出現反覆發作的自主神經癥狀,如眩暈、嘔吐、腹痛腹瀉、肢体和關節痛等,不伴頭痛發作或與頭痛交替出現。

偏頭痛檢查

1.實驗室檢查
如血、尿常規、電解質及腦脊液檢查,排除器質性病變。
2.其他輔助檢查
腦電圖、腦血流圖、顱腦CT或MRI,必要時行腦血管造影檢查,均具有重要的鑒別診斷意義。

偏頭痛診斷

國際頭痛協會(1988)的偏頭痛診斷標準:
1.無先兆的(普通型)偏頭痛
符合下述兩至四項,發作至少5次以上。
(1)每次發作持續4~72小時(未經治療或治療無效者)。
(2)具有以下至少2項特征:①單側性②搏動性③中至重度疼痛(影響日常生活)④上樓或其他類似日常活動使之加重。
(3)發作期間至少有下列1項:①噁心或嘔吐②畏光和畏聲。
(4)病史和體格檢查提示:無器質性及其他系統代謝性疾病證據,或經相關檢查已排除;或雖有某種器質性疾病,但偏頭痛初次發作與該病無密切關係。
2.有先兆的(典型)偏頭痛
下述兩項至少有2次發作。
(1)具有以下至少3項特征:①有一次或多次完全可逆的先兆癥狀,表現局竈性大腦皮質和(或)腦乾功能障礙;②至少有一個先兆癥狀逐漸發展,持續4分鐘以上;或相繼發生兩個或兩個以上癥狀;③先兆癥狀持續時間小於60分鐘,但有一個以上先兆癥狀時,持續時間相應延長;④頭痛發生在先兆後,間隔小於60分鐘(頭痛可與先兆癥狀同時發生)。
(2)病史和體格檢查提示:無器質性及其他系統代謝性疾病證據,或經相關檢查已排除;或雖有某種器質性疾病,但偏頭痛初次發作與該病無密切關係。

偏頭痛治療

偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發作,緩解伴發癥狀,預防頭痛複發。分為發作期治療和預防性治療。
1.發作期的治療
(1)輕中度頭痛  單用NSAIs可有效,如無效再用偏頭痛特異性治療藥物。阿片類製劑如哌替啶對確診偏頭痛急性發作亦有效,因其具有成癮性,不推薦常規用藥,但對於有麥角類製劑或曲普坦類應用禁忌的病例,如合併有心臟病、周圍血管病或妊娠期偏頭痛,則可給予哌替啶治療以終止偏頭痛急性發作。妊娠期偏頭痛只能用阿片類如哌替啶治療,其他藥物會增加胎兒畸形風險或妊娠併發症。
(2)中重度頭痛  可直接選用偏頭痛特異性治療藥物以儘快改善癥狀,部分患者雖有嚴重頭痛但以往發作對NSAIDs反應良好者,仍可選用NSAIDs。
(3)伴隨癥狀  噁心、嘔吐是偏頭痛突出的伴隨癥狀,也是藥物常見的不良反應。因此合用止吐劑(如甲氧氯普胺即胃復安肌內註射)是必要的,對於嚴重嘔吐者可給予小劑量奮乃靜氯丙嗪。有煩躁者可給予苯二氮䓬類藥物以促使患者鎮靜和入睡。
發作期常用藥物:①非特異性止痛藥:如非甾體類抗炎藥(NSAIDs)和阿片類藥物。②特異性藥物:如麥角類製劑和曲普坦類藥物。非甾體類抗炎藥(NSAIDs):如對乙酰氨基酚萘普生布洛芬等。阿片類藥物:如哌替啶。麥角類製劑:麥角胺和二氫麥角胺(DHE),能終止偏頭痛的急性發作。曲普坦類:常用藥物有舒馬曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。
2.預防治療
適用於頻繁發作,尤其是每周發作1次以上嚴重影響日常生活和工作的患者;急性期治療無效,或因副作用和禁忌證無法進行急性期治療者;可能導致永久性神經功能缺損的特殊變異型偏頭痛,如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等。包括藥物治療和非藥物治療兩個方面。
(1)非藥物治療  主要是加強宣教,使患者瞭解偏頭痛的發病機制和治療措施,幫助患者確立科學、正確的防治觀念和目標,保持健康的生活方式,尋找並避免各種偏頭痛誘因。誘發因素有精神緊張、心理壓力、缺少睡眠、噪音和強烈氣味;乳酪和紅酒等食物飲品。
(2)藥物治療  ①β腎上腺素受體阻滯劑,如普萘洛爾美托洛爾;②鈣離子拮抗劑,如氟桂利嗪維拉帕米;③抗癲癇藥,如丙戊酸、托吡酯、加巴噴丁;④抗抑鬱藥,如阿米替林、丙米嗪、氟西汀;⑤5-HT受體拮抗劑,如苯噻啶。其中,普萘洛爾、阿米替林和丙戊酸三種在結構上無關的藥物,是預防性治療的支柱,一種藥物無效可選用另一種藥物。

偏頭痛預後

大多數偏頭痛患者的預後良好。偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解,部分患者可在60~70歲時偏頭痛不再發作。

偏頭痛預防

1.飲食保健
忌食引起偏頭痛的食物:
(1)含高酪胺的食物,如咖啡,巧克力,奶製品。
(2)動物脂肪,其誘發偏頭痛占全部食物因素的49.8%,嚴格控制可防止偏頭痛發作。
(3)酒精飲料:特別是紅色葡萄酒,白酒,檸檬汁,柑橘,冰淇淋等。
(4)牛肉香腸,肉類腌製品,醬油等。
2.生活保健
註意生活規律,避免過度疲勞、壓力過大、防治亞健康狀態等。找出頭痛誘發及緩解的因素,並盡可能避免。如避免某些食物,保持規律的作息時間、規律飲食。不論是在工作日,還是周末抑或假期,堅持這些方案對於減輕頭痛發作非常重要,接受這些建議對30%患者有幫助。另有人倡導有規律的鍛煉,如長跑等,可有效地減少頭痛發作。