特發性室性心動過速

特發性室性心動過速概述

特發性室性心動過速(IVT)多發生於無器質性心臟病依據的患者,可發生在各年齡組兒童和青少年。上呼吸道感染、運動或精神緊張抑鬱等精神因素常為誘發因素。發作可表現為突發突止,有輕度的心悸、心前區不適等癥狀,不伴暈厥休克等,如表現為持續性發作,依據時間長短不一可出現心悸、胸悶頭暈,甚至暈厥、休克及心功能衰竭。

特發性室性心動過速病因

本病病因不明。曾對IVT患者進行心內膜心肌活檢,發現部分患兒有輕微的心肌炎心肌病改變,認為是亞臨床型心肌炎。部分IVT患者的VT發作由於精神因素或運動誘發,可能因交感-副交感神經系統平衡失調引起。有報告IVT呈家族性發病,可能與遺傳有關。電生理研究其發病機制可能為浦肯野纖維網微折返觸發活動
特發性室性心動過速的分類方法有多種,最為常用的是根據室速的起源部位進行分類。特發性室速經典的起源部位為右室流出道和左室間隔部,分別稱之為特發性右室流出道(RVOT)室速和特發性左室心動過速(ILVT)。少數特發性室速起源於心室的其他部位。也有學者根據室速對藥物或運動的反應,將其分為維拉帕米敏感性室速、腺苷敏感性室速、兒茶酚胺依賴性室速和運動誘發室速。

特發性室性心動過速臨床表現

特發性室性心動過速可發生在各年齡組兒童和青少年。報道最小年齡為1歲。上呼吸道感染、運動或精神緊張抑鬱等精神因素常為誘發因素,無明顯誘因時亦可發生。發作可表現為突發突止,有輕度的心悸、心前區不適等癥狀,不伴暈厥、休克等;亦可表現為持續性發作,依據時間長短不一可出現心悸、胸悶、頭暈,甚至暈厥、休克及心功能衰竭。

特發性室性心動過速檢查

應常規做心肌酶測定、血電解值、pH值和免疫功能等檢查。常規做心電圖、胸片、超聲心動圖檢查。
1.心電圖
根據IVT發作誘因、心電圖表現和對藥物治療的反應,可將其分為左室、右室和兒茶酚胺敏感性IVT。
左室IVTQRS波呈右束支阻滯型,伴電軸左偏,多數異位衝動起源於左後分支的浦肯野纖維網內,此型多見。少數起源於左前分支的浦肯野纖維網內,QRS波呈右束支阻滯,伴電軸右偏。
2.觸發激動
自期前刺激至誘發的室速的第1個搏動的間期,呈正比關係,支持觸發活動可能為這種心律失常的發生機制。

特發性室性心動過速診斷

1.有反覆發作的心動過速病史。
2.臨床可無癥狀,也可出現心悸,胸悶,頭昏等,但無暈厥。
3.經全面檢查均無器質性心臟病依據。
4.心電圖表現為單形性室性心動過速 QRS波形呈LBBB型非持續性室性心動過速時,電軸右偏(+90°左右)個別正常或左偏;呈LBBB型持續性特發性室性心動過速時電軸右偏,個別左偏,呈RBBB型持續性特發性室性心動過速時,電軸左偏,伴右偏者很少見。
5.維拉帕米或普羅帕酮靜脈註射大多可終止室性心動過速。

特發性室性心動過速鑒別診斷

1.癲癇
運動誘發IVT可突然發生暈厥,應與癲癇鑒別,後者暈厥發作時心電圖正常而腦電圖異常。
2.室上性心動過速
特發性室性心動過速可因心室率快,P波不易找,QRS波變形不明顯,病人耐受性較好而診斷,但應與室上性心動過速和室上性心動過速伴室內差異傳導或預激綜合徵進行鑒別,鑒別點:
(1)異常P波  仔細閱讀心電圖,可見異常P波,特發性室性心動過速存在房室分離,並有室性融合波或心室奪獲波。
(2)房室分離現象  行食管心電圖檢查,特發性室速可見典型的房室分離現象。
(3)刺激迷走神經  壓迫眼球、頸動脈竇等各種刺激迷走神經治療手段對室上速有效,對室性心動過速無效。
(4)食管心房起搏  可終止室上性心動過速,而不能終止室性心動過速。
3.兒茶酚胺相關性室性心動過速
兒茶酚胺相關性室性心動過速和特發性室性心動過速均見於無器質性心臟病的正常小兒,但前者發作表現為突發性暈厥多見,常因運動或情緒緊張誘發,可呈持續性或非持續性發作,同時有家族傾向,心電圖特點以多形性室性心動過速多見。
4.致心律失常性右心室發育不良
對於心電圖呈左束支阻滯圖形的特發性室性心動過速應與該病鑒別,致心律失常性右心室發育不良患者的心臟X線、超聲和心室造影常提示右心室擴大,收縮力明顯減弱,心臟MRI檢查可發現心肌中有脂肪組織,且以右心室為主,可幫助鑒別。

特發性室性心動過速併發症

可併發心臟擴大心力衰竭心源性休克等。

特發性室性心動過速治療

1.左室IVT用維拉帕米(異搏定)治療
有終止發作和預防複發的良好效果。普羅帕酮(心律平)也有一定效果。利多卡因等其他抗心律失常藥多無效。
2.右室IVT抗心律失常藥物治療
可選用維拉帕米(異搏定)、普羅帕酮(心律平)或普萘洛爾(心得安)等,藥物作用的個性差異較大。對藥物治療無效,癥狀明顯的患者可採用導管射頻消融術。
3.兒茶酚胺敏感性IVT
採用β阻滯藥效果最好。
4.射頻消融術
對於反覆發作的特發性室速採用射頻消融治療效果好。

特發性室性心動過速預防

本病病因未明,應積極預防誘發因素,如精神因素或運動可誘發。應促進患兒身、心健康發育,避免劇烈運動等。

特發性室性心動過速預後

特發性室性心動過速患兒預後良好,對於反覆發作的特發性室速採用射頻消融治療後效果好。因病因不明,有學者認為心肌病變呈亞臨床型,故對該病患者應長期隨診,行心臟X線、ECG、心動圖等檢查註意原發性心肌病可能,並防止猝死發生。