小兒腸套疊

小兒腸套疊概述

指一段腸管套入與其相連的腸腔內,並導致腸內容物通過障礙。臨床上常見的是急性腸套疊,慢性腸套疊一般為繼發性。急性腸套疊最多見於嬰兒期,以4~10個月嬰兒多見,2歲以後隨年齡增長髮病逐年減少。男女之比為2~3:1。腸套疊一年四季均有發病,以春末夏初發病率最高,可能與上呼吸道感染病毒感染有關。在我國發病率較高,占嬰兒腸梗阻的首位。

小兒腸套疊病因

腸套疊
病因尚不清楚,可能與下列因素有關:
(1)飲食改變  生後4~10個月,為添加輔食及增加乳量的時期,也是腸套疊發病高峰期。由於嬰兒腸道不能立即適應所改變食物的刺激,導致腸道功能紊亂,引起腸套疊。
(2)回盲部解剖因素  嬰兒期回盲部游動性大,回盲瓣過度肥厚,小腸系膜相對較長,嬰兒90%迴腸瓣呈唇樣凸入盲腸,長達1釐米以上,加上該區淋巴組織豐富,受炎症或食物刺激後易引起充血、水腫、肥厚,腸蠕動易將回盲瓣向前推移,並牽拉腸管形成套疊。
(3)病毒感染  系列研究報道急性腸套疊與腸道內腺病毒、輪狀病毒感染有關。
(4)腸痙攣及自主神經失調  由於各種食物、炎症、腹瀉、細菌毒素等刺激腸道產生痙攣,使腸蠕動功能節律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。
(5)遺傳因素  有些腸套疊患者有家族發病史。
(6)先天性腸管畸形和其他器質性疾病  如梅克爾憩室、先天性腸重覆畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。
2.慢性複發性腸套疊
多見於年長兒及成人,其發生原因常與腸道存在氣質型病變而引起的繼發性套疊,腸管器質病變常見有腸息肉、憩室、重覆畸形、紫癜血腫、腫瘤及結核等。

小兒腸套疊臨床表現

疊分為嬰兒腸套疊(1歲以內者)和兒童腸套疊,臨床上以前者多見。
1.嬰兒腸套疊多
為原發性腸套疊,臨床特點如下:
(1)陣發性哭吵  常見既往健康肥胖的嬰兒,突然出現陣發性有規律的哭鬧,持續約10~20分鐘,伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現,然後有5~10分鐘或更長時間的暫時安靜,如此反覆發作。此種陣發性哭鬧與腸蠕動間期相一致,由於腸蠕動將套入腸段向前推進,腸系膜被牽拉,腸套疊鞘部產生強烈收縮而引起的劇烈疼痛,當蠕動波過後,患兒即轉為安靜。腸套疊晚期合併腸壞死和腹膜炎後,患兒表現萎靡不振,反應低下。
(2)嘔吐  初為奶汁及乳塊或其他食物,以後轉為膽汁樣物,1~2天后轉為帶臭味的腸內容物,提示病情嚴重。
(3)腹部包塊  在2次哭鬧的間歇期檢查腹部,可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動並有輕壓痛的包塊,右下腹一般有空虛感,腫塊可沿結腸移動,嚴重者可在肛門指診時,在直腸內觸到子宮頸樣腫物,即為套疊頭部。
(4)果醬樣血便  嬰兒腸套疊發生血便者達80%以上,為首要癥狀就診,多在發病後6~12小時排血便,早者在發病後3~4小時即可出現,為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便,數小時後可重覆排出。
(5)肛門指診  有重要臨床價值,有些來診較早患兒,雖無血便排出,但通過肛門指診可發現直腸內有黏液血便,對診斷腸套疊極有價值。
(6)全身狀況  依就診早晚而異,早期除面色蒼白,煩躁不安外,營養狀況良好。晚期患兒可有脫水,電解質紊亂精神萎靡不振、嗜睡、反應遲鈍。發生腸壞死時,有腹膜炎表現,可出現中毒休克等癥狀。
2.兒童腸套疊
兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較,癥狀不典型。起病較為緩慢,多表現為不完全性腸梗阻,腸壞死發生時間相對比較晚。患兒也有陣發性腹痛,但發作間歇期較嬰兒為長,嘔吐較少見。拒統計兒童腸套疊發生便血者只有40%左右,而且便血往往在套疊後幾天才出現,或者僅在肛門指診時指套上有少許血跡。兒童較合作時,腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴重脫水及休克表現。

小兒腸套疊檢查

超聲
為常用檢查方法,可以通過腸套疊的特征性影像協助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環”徵,縱切麵上,呈“套筒”徵。
2.空氣灌腸
在空氣灌腸前先作腹部正側位全面透視檢查,觀察腸內充氣及分佈情況。註氣後可見在套疊頂端有緻密軟組織腫塊呈半圓形,向結腸內突出,氣體前端形成明顯杯口影,有時可見部分氣體進入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。診斷明確的同時也可加壓進行複位治療。

小兒腸套疊診斷

現陣發性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便,腹部檢查觸到臘腸樣包塊時,即可確定診斷。但臨床有10%~15%病例,來院就診時缺乏急性腸套疊的典型表現,或只有其中1~2個癥狀,此時應仔細檢查腹部是否可觸及包塊,右下腹是否有空虛感,肛門指診觀察指套上是否有果醬樣黏液便,以便進一步確診。必要時做腹部超聲等輔助檢查,協助診斷。

小兒腸套疊治療

腸套疊分非手術療法和手術療法兩種。在非手術療法中有空氣灌腸、鋇灌腸和B超下水壓灌腸複位療法,其中空氣灌腸複位已被長期廣泛應用。
1.非手術療法
空氣灌腸複位腸套疊:採用自動控制壓力的結腸註氣機,肛門插入Foley管,肛門註入氣體後即見腸套疊腫塊各種影像,逐漸向回盲部退縮,直至完全消失,此時可聞及氣過水聲,腹部中央突然隆起,可見網狀或圓形充氣迴腸,說明腸套已複位。空氣灌腸複位率可達95%以上。
空氣灌腸複位併發症:嚴重併發症為結腸穿孔,透視下出現腹腔“閃光”現象,即空氣突然出現充滿整個腹腔,立位見膈下游離氣體。拔出肛管無氣體自肛門排出。患兒呼吸困難,心跳加快,面色蒼白,病情突然惡化。應立即用消毒針在劍突和臍中間刺入排出腹腔內氣體。
2.手術療法
手術治療的指徵為:
(1)腸套疊經空氣加壓灌腸等非手術複位未成功者。
(2)發病超過24~48小時,臨床疑有腸壞死者。
(3)複發性腸套疊,尤其發生於兒童者。
(4)成人腸套疊。
手術前應糾正脫水和電解質紊亂,禁食水、胃腸減壓,必要時採用退熱、吸氧、備血等措施。麻醉多採用全麻氣管插管。
較小嬰兒可採用上腹部橫切口,若經過灌腸已知腸套疊達到回盲部,也可採用麥氏切口。開腹後顯露腸套疊包塊,檢查有無腸壞死。如無腸壞死,用壓擠法沿結腸框進行腸套疊整復。腸套疊複位後要仔細檢查腸管有無壞死,腸壁有無破裂,腸管本身有無器質性病變等,如無上述徵象,切除闌尾,將腸管納入腹腔,按層縫合腹壁。對不能複位及腸壞死的病例,應行壞死腸段切除吻合術。