硬脊膜外膿腫

硬脊膜外膿腫概述

膿腫,是一種少見的疾病,臨床上很容易造成誤診。硬脊膜外膿腫的好發因素包括:糖尿病、慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內藥物濫用、脊柱手術和外傷等。

硬脊膜外膿腫病因

為繼發性。其原發感染竈可為鄰近或遠隔部位之瘡、癤腫蜂窩織炎等化膿竈,或為其他臟器感染,如肺膿腫、卵巢膿腫、腹膜炎等,也可為全身敗血症的併發症。發病部位與解剖特點有密切關係,硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結構形成,硬脊膜外腔內充滿富含脂肪的疏鬆結締組織和靜脈叢,硬脊膜前方此兩層緊密相連,並與脊柱後縱韌帶接觸,實際上無腔隙存在,硬脊膜外組織主要在背側方和外側方,自頸以下間隙漸增大,胸4~8之間的腔隙達0.5~0.7cm,胸9~腰2以下腔隙漸變狹窄,故病變部位以脊髓的背側,胸腰段最常見,極少發生在上胸段和頸段。
感染途徑主要有:
1.血源性感染
致病菌由附近或遠隔感染竈經血液循環而至硬脊膜外腔。
2.感染直接蔓延
脊柱周圍化膿性感染竈直接擴散而來,如脊柱化膿性骨髓炎、骶尾部瘺管感染等。
3.直接進入
與脊柱相連通的開放性外傷、腰椎穿刺或硬脊膜外阻滯造成感染。
4.隱源性感染途徑不明
常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌、傷寒桿菌等,偶爾也可為真菌,如放線菌、芽生菌等。

硬脊膜外膿腫臨床表現

例呈現急性進程,少數以炎性肉芽組織成為主要病理特點者,則可表現為亞急性或慢性進程。
1.急性硬脊膜外膿腫
起病時有高熱、寒戰、全身倦怠、精神不振、頭痛、血白細胞計數中性粒細胞數增高以及全身感染徵象,部分病例有腦膜刺激徵。早期,患者感染病變節段背部明顯疼痛,病變部位及附近棘突有壓痛和叩痛,局部皮膚可有輕度水腫,棘突旁組織有壓痛和叩痛。由於病變部位神經根受炎症刺激而出現神經根痛,因病變部位不同而向胸、腹部放射,位於腰骶部膿腫可出現下肢疼痛,早期出現尿瀦留等。隨著病情的發展,可逐漸出現下肢乏力、麻木、錐體束徵。脊髓癥狀出現後常在一至數天內迅速出現橫貫性損害,表現為肢体弛緩性癱瘓感覺障礙合併明顯的括約肌功能障礙。
2.亞急性硬膜外膿腫
臨床進程和急性相似,只是背痛較明顯且時間較長。發病1~2周出現神經根痛,疼痛每因活動或腹壓增加(如排便、咳嗽、噴嚏)而加重,進一步發展出現脊髓功能損害癥狀。
3.慢性硬脊膜外膿腫
病程較長,1.5~18個月不等,起病緩慢,有時有低熱,癥狀時有起伏,進而出現脊髓受壓癥狀,表現為痙攣性截癱、感覺和括約肌功能障礙。與椎管內腫瘤常難以鑒別。

硬脊膜外膿腫檢查

穿刺檢查
患者進行腰椎穿刺檢查會有將感染帶進蛛網膜下腔的危險,故不應隨意進行此項檢查。
2.X線平片
少部分患者在X線平片上顯示椎體及其附件異常變化,其中大多數見於慢性硬脊膜外膿腫,極少數見於急性硬脊膜外膿腫患者。這是因為椎體及其附件感染導致骨質破壞、增生而椎體塌陷和椎旁感染。
3.放射性核素掃描
放射性核素掃描陽性檢出率極高。
4.脊髓碘油造影
診斷硬脊膜外膿腫的主要方法,可明確病變的節段和範圍,以利手術。
5.CT檢查和CT椎管造影
增強CT檢查陽性率可達100%,CT椎管造影也極高,但要明確顯示病竈範圍仍有困難。
6.MRI檢查
診斷硬脊膜外膿腫最為可靠和準確的方法。它可顯示椎體骨髓炎(T1低信號、T2高信號)、椎間隙和軟組織感染(T2信號增高)和脊髓受壓移位以及膿腫(T1為低或等信號)的範圍。如MRI和CT仍不能明確診斷,應採用脊髓碘油造影。

硬脊膜外膿腫診斷

膿感染病史,特別是起病急、有發熱、寒戰、白細胞計數增高,甚至有敗血症的癥狀,經過一定時間出現嚴重局限性胸背痛、叩痛及局部皮膚水腫,繼而出現進行性脊髓受壓表現,應高度懷疑硬脊膜外膿腫存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出膿液,當可明確診斷。脊柱X線平片、脊髓碘油造影、MRI表現有助於診斷。
1.病史
詢問身體有無感染病竈,有無手術、腰穿史,起病的緩急情況,有無高熱、寒戰等急性全身感染癥狀,有無腰背部或下肢疼痛、雙下肢麻木、無力和大小便功能障礙。
2.體檢
檢查腰背部有無腫脹、壓痛;檢查感覺消失的平面、雙下肢肌力,有無腱反射亢進和病理反射。檢查感染竈的部位,測量體溫脈搏
3.實驗室檢查 
細胞計數及分類計數。
4.穿刺檢查
臨床癥狀、體徵大致可判定病變節段者,可在相應部位行硬脊膜外穿刺抽吸分泌物或沖洗後抽吸分泌物作塗片檢查,見有膿細胞即可明確診斷。
5.CT、MRI掃描
可確定阻塞部位及脊髓、硬膜外腔和脊椎骨等的病變。

硬脊膜外膿腫治療

膿腫應作為神經外科急診進行治療,在脊髓發生不可逆損傷以前即應緊急手術減壓和排膿。臨床實踐表明,癱瘓時間在2小時內者,手術效果滿意;>36小時則效果差,而完全癱瘓48小時後,再手術僅可能輓救患者生命。因此,縮短癱瘓至手術的時間,是提高硬脊膜外膿腫療效的關鍵。椎板切除要足夠和充分,清除膿液和肉芽組織,尤其是炎性肉芽組織常在硬膜外環形包繞壓迫脊髓,應儘量清除乾凈,使硬脊膜恢復正常搏動,以達到徹底減壓和防止感染擴散的目的。膿液做細菌塗片進行厭氧菌、需氧菌、結核桿菌真菌培養。手術切口的處理有三種:①切口不縫合,填以紗條;②部分縫合切口留置引流物;③全部縫合切口,以達到Ⅰ期愈合。除皮膚縫線用絲線外,皮內縫線宜用腸線。對手術切口乾凈,未受嚴重污染者,可用含慶大霉素生理鹽水反覆沖洗後,Ⅰ期將切口縫合以縮短病程;如切口肌肉層已有膿液或術時膿液污染傷口,即不應縫合切口或部分縫合。上述各種情況下,均應術前、術後全身應用強有力廣譜的抗生素,待細菌培養和藥敏結果出來後,再酌情更改抗生素。如果培養結果是陰性,就根據細菌塗片革蘭染色結果選擇抗生素。如果沒有伴隨的椎體骨髓炎,術後靜脈給予抗生素。靜脈給藥停止後要繼續口服抗生素。可適當應用神經營養藥物,以促進神經功能恢復。同時註意糾正水、電解質紊亂,加強營養,防止壓瘡和併發症。