視網膜動脈阻塞

視網膜動脈阻塞概述

視網膜中央動脈為終末動脈,它的阻塞引起視網膜急性缺血,視力嚴重下降,是導致盲目的急症之一。睫狀血管系統彼此有交通,故阻塞性疾患不多見。如果眼動脈發生阻塞,則其分支視網膜中央動脈和睫狀後動脈缺血,使視網膜內層和外層營養全部斷絕,其致盲率更高,後果更嚴重。其特征有三:視力突然喪失;後極部視網膜呈乳白色混濁;黃斑區有櫻桃紅點。

視網膜動脈阻塞病因

視網膜動脈阻塞的原因可主要歸納為栓塞、動脈管壁改變與血栓形成、血管痙攣或以上因素的綜合。臨床上,90%患者都能查出一些有關的全身情況。青年患者動脈阻塞性疾病多與偏頭痛、凝血機制異常、外傷、心臟病、鐮刀細胞血液病及眼部異常,如視乳頭埋藏玻璃及視乳頭前動脈環有關。

視網膜動脈阻塞臨床表現

視網膜中央動脈完全阻塞時,視力即刻或於幾分鐘內完全消失。部分患者有先兆癥狀,無痛性一過性失明,數分鐘後可緩解。反覆發作數次後忽然視力急驟而嚴重下降。多數眼的視力降至眼前手動或數手指。視野顳側周邊常保留一窄區光感。約有4%的患者為無光感,瞳孔散大,直接對光反應消失。這種無光感的眼,除視網膜中央動脈阻塞外,可能還合併睫狀循環阻滯與視神經的血供障礙。

視網膜動脈阻塞檢查

1.視網膜動脈阻塞的熒光血管造影
表現為:
(1)中央動脈阻塞時  視網膜動脈充盈遲緩,小動脈呈鈍形殘端,黃斑周圍小動脈呈斷枝狀,“前鋒”現象明顯;分支動脈阻塞時,血流在分支的某一點中斷或逆行充盈(阻塞動脈遠端的染料灌註早於動脈阻塞點的近端),後期阻塞點具有高熒光。
(2)充盈遲緩  視網膜動脈完成循環時間在正常約為1~2秒。而在受阻動脈可延長到30~40秒。
(3)黃斑周圍動脈小分支無灌註  數日後造影可見動脈血流重新出現。
(4)廣大視網膜毛細血管床無灌註  視網膜動脈充盈緩慢。視乳頭表層輻射狀毛細血管向乳頭外延伸。
2.眼電生理
表現為ERG的b波下降,a波一般正常。
視野改變與動脈阻塞的部位有關。中央動脈阻塞在顳側可以查出小島狀視野。分支動脈阻塞可以有相應區域的視野缺損。如果有睫網動脈,可以保留有中央視力/視野。

視網膜動脈阻塞診斷

無論主幹或分支阻塞,根據臨床表現,即可做出診斷。在主幹阻塞合併中央靜脈阻塞時,因眼底廣泛出血和水腫,動脈情況可被掩蓋,僅憑眼底所見,易誤診為單純的中央靜脈乾阻塞,但可從視功能突然喪失而予以鑒別。

視網膜動脈阻塞鑒別診斷

1.前部缺血性視神經病變
常雙眼先後發病,眼底表現為視乳頭水腫明顯、視力輕度或中度降低,視野典型損害為與生理盲點相連的弧形暗點。
2.眼動脈阻塞
視功能受損更嚴重,視力通常光感或無光感。眼壓降低,視網膜水腫更嚴重,可以沒有黃斑區“櫻桃紅色”。

視網膜動脈阻塞併發症

1.視網膜出血
視網膜出血並非視網膜動脈阻塞的典型改變。偶爾有小出血點,特別是位於視乳頭附近,多半由於毛細血管缺氧而滲漏所致。如果出血較多,則應考慮合併有視網膜中央靜脈阻塞。
2.繼發性青光眼
近來文獻報道,新生血管性青光眼發病率為15%~20%。可能是由於長期視網膜低灌註,缺血,缺氧有關。或者合併靜脈阻塞,頸動脈狹窄等。

視網膜動脈阻塞治療

治療原則是緊急搶救,爭分奪秒。對發病時間較短者應按急診處理,發病48小時內處理最好,否則治療效果不佳。
1.降低眼壓使動脈灌註阻力減小
可採取按摩眼球,至少1分鐘,使眼壓下降,或作前房穿刺,也可口服或靜脈註射乙酰唑胺等。
2.吸氧
吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體,可增加脈絡膜毛細血管血液的氧含量,從而緩解視網膜缺氧狀態並可擴張血管白天每小時吸氧1次,每次10分鐘;晚上每4小時1次。
3.血管擴張藥
急診時應立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含化硝酸甘油。球後註射妥拉唑林,每天或隔天1次靜脈滴註罌粟鹼。也可口服菸酸,3次/天。
4.纖溶製劑
對疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應用纖溶製劑。靜脈滴註或緩慢推註尿激酶;或用去纖酶靜脈點滴。治療過程中應註意檢查血纖維蛋白原,降至200mg%以下者應停藥。
5.其他
可口服阿司匹林雙嘧達莫等血小板抑製藥和活血化瘀中藥。
6.手術治療
導管技術聯合溶栓藥物動脈內註射以及玻璃體切割聯合視網膜中央動脈直接按摩術可以及時恢復血供,提高視力。
此外,根據可能的病因降低血壓治療頸動脈病,有炎症者可用皮質激素、吲哚美辛等藥物以及神經支持藥物等。