脊髓火器傷

脊髓火器傷概述

脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷。常合併頸、胸和腹部重要臟器損傷,傷情比較複雜;另外火器傷導致的脊髓本身損傷多為完全性,故預後較差。

脊髓火器傷病因

由槍彈或彈片引起脊髓損傷

脊髓火器傷臨床表現

1.傷口情況
多位於胸段,其次位於腰、頸段,最次位於骶段,這與各部位椎體節段的長度相關。傷口污染較重,可有腦脊液或脊髓組織流出。
2.脊髓損傷特征
由於火器傷在原發傷道外還存在挫傷區和震蕩區效應,受傷時表現出的神經系統功能損害的平面可比後期高出數個節段,隨著此種病理改變的恢復,受損平面可能下降。因此,傷後早期行椎板切開減壓脊髓探查術對此應有所考慮。與脊髓刃器傷相似,完全性脊髓損傷占多數。
3.合併損傷
頸部可伴有大血管、氣管和食管損傷,胸腹部有半數合併血胸氣胸肺損傷、腹腔內臟損傷或腹膜後血腫。在此類損傷中,休克發生率高。

脊髓火器傷檢查

1.X線平片
觀察子彈或彈片在椎管內、椎旁的滯留位置,有無骨折。根據脊椎骨受損的部位估計脊髓受損的嚴重程度。
2.CT掃描
當X線片上脊柱受損的情況顯示不清時,行軸位CT掃描可提示骨折的部位,椎管內有無骨折片突入或金屬碎片。註意有無椎管內血腫。
3.MRI
MRI顯示脊髓受損的情況具有不可替代的優勢,但在脊髓火器傷時是否採用MRI檢查,特別是可能有彈片位於髓內時,應慎重分析。MRI掃描時產生的強大磁場能使位於髓內的彈片發生移位,引起患者更嚴重損傷,並且金屬異物本身也可使檢查產生偽影。傷道內,特別是椎管內無金屬彈頭或彈片存留時,MRI檢查能最準確地顯示脊髓受損狀況。
4.腰椎穿刺
腰椎穿刺可能發現腦脊液內有血液或脫落的脊髓組織,從而證明脊髓實質有損傷,至少蛛網膜下腔有出血。

脊髓火器傷診斷

鑒於脊髓火器傷中合併損傷發生率較高且嚴重,首先強調不能遺漏危及生命的合併傷,必要時行血管造影明確有無大血管的損傷。脊髓火器傷一般根據槍彈傷的入(出)口和傷道的方向及脊髓損傷的神經系統癥狀可做出初步診斷。受傷時神經系統損傷程度同樣要採用Frankel分級或ASIA評分進行記錄和評價,傷情允許時,有選擇地進行輔助檢查,判斷脊髓受損的確切平面和嚴重程度。

脊髓火器傷鑒別診斷

1.脊髓閉合損傷
病員被槍彈或彈片擊中後,可發生翻滾、墜落,引起脊柱骨折。X線檢查多可發現棘突骨折,椎板骨折。火器傷一般可見脊柱局部骨性結構的破壞,一般無脫位,不會影響脊柱穩定性。
2.腰骶神經叢損傷
與單側的圓錐和馬尾神經的火器傷有時不易鑒別,後者腰穿可有血性腦脊液。

脊髓火器傷併發症

脊髓火器傷的突出併發症是感染,還可發生腦脊液漏。感染可發生在傷口、脊椎(椎體或椎間盤)、椎管內、硬膜內,防治方法重在早期徹底清創、充分引流、全身用有效抗生素和增加營養提高自身體抗力。子彈的存留可能會有鉛中毒的危險,特別是在彈片直接與腦脊液或形成的假性囊腫液相接觸時,彈片中含的鉛成分可能發生分解而引起慢性鉛中毒,主要表現為:腹痛腹瀉頭痛頭暈、記憶力減退、全身無力等。治療可用乙二胺四乙酸二鈉鈣(EDTA),二巰丙醇(BAL)等金屬螯合劑。

脊髓火器傷治療

1.開放性脊髓損傷一般不影響脊柱穩定性,對搬運無特殊要求。
2.優先處理合併傷,積極抗休克治療。
3.早期全身應用廣譜抗生素、凝血酶-抗凝血酶(TAT),預防感染。
4.傷後早期實行清創術,應爭取傷後6~8小時內進行。原則是沿傷道清除壞死組織和可見異物、游離骨片。胸壁上傷口清創僅限於軟組織內,不進入胸腔。低速低能脊椎槍傷不需清創,僅對傷口清潔處理。
5.椎板切除減壓術的適應證:
(1)椎管內異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子(如子彈進入椎管前先穿透腸管)。
(2)椎管內有血腫壓迫脊髓。
(3)腦脊液漏嚴重。
(4)不完全脊髓損傷者在觀察過程中癥狀惡化,奎肯試驗提示椎管內(蛛網膜下腔)有梗阻。一般應另作切口。手術目的是椎管內清創,去除椎管內異物、骨片、血塊,如硬膜未破損,一般不應切開,以免污染脊髓組織;已破損者,應擴大切開,探查脊髓,清除異物,碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除後,縫合修補硬膜。
6.繼發於低速彈火器傷的脊柱不穩定是很少見的,發生不穩定的原因多數是醫源性的,常是由於不正確或過分追求減壓效果的多個椎板切除減壓導致的。因此在椎板切除減壓術前應對此有足夠的認識。

脊髓火器傷預後

脊髓火器傷導致的完全性脊髓損傷預後不良。脊髓火器傷常伴有危及生命的內臟損傷和休克。