小兒支氣管哮喘

小兒支氣管哮喘概述

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎症為特征的異質性疾病;具有喘息、氣促、胸悶咳嗽呼吸道癥狀病史,伴有可變的呼氣氣流受限,呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化。哮喘可在任何年齡發病,大多始發於4~5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘可防止氣道不可逆性狹窄和氣道重塑。

小兒支氣管哮喘病因

1.過敏
過敏物質大致分為三類:①引起感染的病原體及其毒素  小兒哮喘發作常和呼吸道感染密切相關,尤其是病毒及支原體感染。嬰幼兒哮喘中絕大多數是由於呼吸道感染所致,主要病原體是呼吸道病毒,如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等。現已證明合胞病毒感染可因發生特異性免疫球蛋白IgE介導Ⅰ型變態反應而發生喘息。其他如鼻竇炎扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發因素。②吸入過敏原  通常自呼吸道吸入,國內應用皮膚試驗顯示,引起哮喘最主要過敏原為塵蟎、屋塵、黴菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等,亦有報告接觸蠶發哮喘,特別是蟎作為吸入性變應原,在呼吸道變態反應性疾病中占有一定重要地位。兒童期對蟎的過敏比成人為多,春秋季是蟎生存的最短適宜季節,因此塵蟎性哮喘好發於春秋季,且夜間發病者多見。此外,吸入變應原所致哮喘發作往往與季節、地區和居住環境有關,一旦停止接觸,癥狀即可減輕或消失。③食入過敏原  主要為異性蛋白質,如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等,食物過敏以嬰兒期為常見,4~5歲以後逐漸減少。
2.非特異性刺激物質
如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味)等。這些物質均為非抗原性物質,可刺激支氣管黏膜感覺神經末梢及迷走神經,引起反射性咳嗽和支氣管痙攣,長期持續可導致氣道高反應性,有時吸入冷空氣也可誘發支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重,也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。
3.氣候
兒童患者對氣候變化很敏感,如氣溫突然變冷或氣壓降低,常可激發哮喘發作,因此,一般春秋兩季兒童發病明顯增加。
4.精神因素
兒童哮喘中精神因素引起哮喘發作雖不如成人為明顯,但哮喘兒童也常受情緒影響,如大哭大笑或激怒恐懼後可引起哮喘發作。有學者證明在情緒激動或其他心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。
5.遺傳因素
哮喘具有遺傳性,患兒家庭及個人過敏史,如哮喘、嬰兒濕疹蕁麻疹過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。
6.運動
國外報道大部分哮喘患兒,運動常可激發哮喘,又稱運動性哮喘,多見於較大兒童,劇烈持續(5~10分鐘以上)的奔跑以後最易誘發哮喘,其發生機理是免疫性的。
7.藥物
藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物,一類是阿司匹林及類似的解熱鎮痛藥,可造成所謂內源性哮喘,如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉,則稱為阿司匹林三聯症;其他類似藥物有消炎痛、滅酸等,引起哮喘的機理可能為阿司匹林抑制前列腺素合成,導致環磷酸腺苷(cAMP)含量減少,釋放化學介質引起哮喘,這類哮喘常隨年齡增長而減少,青春期後發病見少。另一類藥物為作用於心髒的藥物,如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘,此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣,如色甘酸鈉、痰易凈等,其他如碘油造影,磺胺藥過敏也常可誘發哮喘發作。
以上為誘發哮喘的常見危險因素,有些因素只引起支氣管痙攣,如運動及冷空氣;有些因素可以突然引起哮喘的致死性發作,如藥物及職業性化學物質。

小兒支氣管哮喘臨床表現

1.發作時癥狀
咳嗽和喘息呈陣發性發作,以夜間和清晨為重。發作前可有流涕、打噴嚏和胸悶,發作時呼吸困難,呼氣相延長伴有喘鳴聲。嚴重病例呈端坐呼吸,恐懼不安,大汗淋漓,面色青灰、鼻翼扇動、口唇、指甲發紺,甚至冷汗淋漓,面容驚恐不安,往往顯示危重狀態,應予積極處理。
2.發作間歇期癥狀
此時雖無呼吸困難,表現如正常兒童,但仍可自覺胸部不適。由於導致支氣管易感性的病理因素依然存在,在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作,但多數患兒癥狀可全部消失,肺部聽不到哮鳴音
3.慢性反覆發作癥狀
哮喘本身為一慢性疾病,但有的患兒常年發作,或雖可用藥物控制,但緩解期甚短,大多是由於急性發作控制不利或反覆感染而發生的結果。由於長期支氣管痙攣,氣道阻力增加而致肺氣腫,體格檢查可見胸部呈桶狀,前後徑加大,肺底下移,心臟相對濁音界縮小。有時雖無急性發作,但活動後亦常感胸悶氣急,肺部常可聞及哮鳴音,或經常合併感染,痰多,由炎性分泌物阻塞而發生肺不張,大多見於右肺中葉。有的發展成支氣管擴張,大多見於右肺中葉,偶見合併縱隔氣腫氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害,甚至發生肺源性心臟病

小兒支氣管哮喘檢查

1.嗜酸細胞計數
大多數過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數超過300×106/L(300/mm3)。痰液中也可發現有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結晶。
2.血常規
紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數及中性粒細胞一般均正常,但應用β受體興奮劑後白細胞總數可以增加。若合併細菌感染,兩者均增加。
3.胸部X線檢查
緩解期大多正常,在發作期多數患兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加;有合併感染時,可出現肺部浸潤,以及發生其他併發症時可有不同徵象,但胸部X線有助於排除其他原因引起的哮喘。
4.過敏原檢查
檢查變應原目的是瞭解哮喘患兒發病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發試驗,一般在上臂伸側進行。主要有三種方法:①斑貼試驗  用於確定外源性接觸性皮炎的致敏物;②劃痕試驗  主要用於檢測速發反應的致敏物,於試驗部位滴一滴測試劑,然後進行劃痕,劃痕深度以不出血為度,20分鐘後觀察反應,陽性反應表現為紅暈及風團。此法優點是安全、不引起劇烈反應,但缺點是不如皮內試驗靈敏;③皮內試驗  敏感性較高,操作簡便,不需特殊設備,是目前特異性試驗最常用方法,一般用以觀察速發反應,也可觀察延遲反應。皮內試驗註射變應原浸液的量為0.01~0.02ml,一般浸液濃度用1:100(W/V),但花粉類多用1:1000~1:10000濃度。皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原,故皮試前24~48小時應停用擬交感神經類、抗組織胺類、茶鹼類、皮質類固醇類藥物,以免干擾結果。
血清特異性免疫球蛋白IgE測定也很有價值,血清總IgE測定只能反映是否存在特應質。
5.肺功能檢查
肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。肺功能檢查主要用於5歲以上的患兒,對於第一秒用力呼氣量FEV1≥正常預計值70%的患兒,可選擇支氣管激發試驗測定氣道反應性;對於FEV1小於正常預計值70%的疑似哮喘患兒,選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性,支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性均有助於確診哮喘。呼吸峰流速PEF的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴重程度的重要指標,兒童日間PEF變異率>13%,可作為診斷可變的氣流受限的指標之一。支氣管激發試驗陽性不能確診哮喘,因其亦可見於過敏性鼻炎囊性纖維化、支氣管發育不良(BPD)等疾病。
6.血氣分析
血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查,特別對合併低氧血症和高碳酸血症的嚴重病例,可用來指導治療。將哮喘發作分為三度:①輕度  氧飽和度>0.95,pH正常或稍高,PaO2正常,PaCO2稍低,提示哮喘處於早期,有輕度過度通氣,支氣管痙攣不嚴重,口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解;②中度  pH值正常,PaO2偏低,PaCO2仍正常,則提示患者通氣不足,支氣管痙攣較明顯,病情轉重,必要時可加用靜脈平喘藥物。③重度  氧飽和度<0.92,pH值降低,PaO2明顯降低,PaCO2升高,提示嚴重通氣不足,支氣管痙攣和嚴重阻塞,多發生在哮喘持續狀態,需積極治療或給予監護搶救。
7.其他實驗室檢查
呼出氣一氧化氮(eNO)濃度測定和誘導痰技術在兒童哮喘診斷和病情監測中發揮著一定的作用。

小兒支氣管哮喘診斷

(一)兒童哮喘診斷標準
1.反覆發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關。
2.發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。
3.支氣管舒張劑有顯著療效。
4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。
5.對於癥狀不典型的患兒(如無明顯喘息或哮鳴音者),應至少具備以下1項:
(1)支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性。
(2)證實存在可逆性氣流受限:①吸入速效β2受體激動劑後15分鐘,FEV1增加≥12%;②抗哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質激素治療1~2周後FEV1增加≥12%。
(3)呼氣峰流速(PEF)日間PEF變異率>13%(連續監測1~2周)。
符合第1~4條或第4、5條者,可以診斷哮喘。
(二)咳嗽變異型哮喘標準
1.持續咳嗽>4周,常在夜間和(或)清晨發作,以乾咳為主。
2.臨床上無感染徵象,或經較長時間抗生素治療無效。
3.抗哮喘藥物診斷性治療有效。
4.排除其他原因引起的慢性咳嗽
5.支氣管激發試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續監測1~2周)>13%。
6.個人或一、二級親屬有特應性疾病史或變應原測試陽性。
以上1~4項為診斷的基本條件。
對於年幼兒,哮喘預測指數是一種能有效地用於預測3歲內喘息兒童發展為持續性哮喘的危險性的指標。在過去1年喘息≥4次,具有1項主要危險因素或2項次要危險因素:
主要危險因素包括:①父母有哮喘病史;②經醫生診斷為特應性皮炎;③有吸入變應原致敏的依據。
次要危險因素包括:①有食物變應原致敏的依據;②外周血嗜酸性粒細胞≥4%;③與感冒無關的喘息。
如哮喘預測指數陽性,建議按哮喘規範治療。

小兒支氣管哮喘治療

1.治療原則
哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續、規範、個體化治療原則。治療包括:①急性發作期:快速緩解癥狀,如平喘、抗炎治療;②慢性持續期和臨床緩解期:防止癥狀加重和預防複發,如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑,並做好自我管理。註重藥物治療和非藥物治療相結合,不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原迴避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。
2.哮喘急性發作期治療
(1)β2受體激動劑  β2受體激動劑是目前臨床應用最廣的支氣管舒張劑。根據起作用的快慢分為速效和緩慢起效兩大類,根據維持時間的長短分為短效和長效兩大類。吸入型速效β2受體激動劑療效可維持4~6小時,是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物,嚴重哮喘發作時第1小時可每20分鐘吸入1次,以後每2~4小時可重覆吸入。藥物劑量:每次沙丁胺醇2.5~5.0mg或特布他林2.5~5.0mg。急性發作病情相對較輕時也可選擇短期口服短效β2受體激動劑如沙丁胺醇片和特布他林片等。
(2)全身性糖皮質激素  病情較重的急性病例應給予口服潑尼松短程治療(1~7天),每日1~2mg/kg,分2~3次。一般不主張長期使用口服糖皮質激素治療兒童哮喘。嚴重哮喘發作時應靜脈給予甲基潑尼松龍,每日2~6mg/kg,分2~3次輸註,或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松,每次5~10mg/kg。必要時可加大劑量。一般靜脈糖皮質激素使用1~7天,癥狀緩解後即停止靜脈用藥,若需持續使用糖皮質激素者,可改為口服潑尼松。
(3)抗膽鹼能藥物  吸入型抗膽鹼能藥物如溴化異丙托品舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱,起效也較慢,但長期使用不易產生耐藥,不良反應少。
(4)短效茶鹼  短效茶鹼可作為緩解藥物用於哮喘急性發作的治療,主張將其作為哮喘綜合治療方案中的一部分,而不單獨應用治療哮喘。需註意其不良反應,長時間使用者,最好監測茶鹼的血藥濃度。
(5)硫酸鎂  對於2歲及以上兒童哮喘急性發作,尤其是癥狀持續<6h者,硫酸鎂吸入治療可以作為常規吸入短效β2-受體激動劑(SABA)和異丙托溴銨之外的一種備選方案;靜脈應用硫酸鎂也可嘗試使用。
3.哮喘慢性持續期治療
(1)吸入型糖皮質激素  吸入型糖皮質激素(ICS)是哮喘長期控制的首選藥物,也是目前最有效的抗炎藥物,優點是通過吸入,藥物直接作用於氣道黏膜,局部抗炎作用強,全身不良反應少。通常需要長期、規範吸入1~3年才能起預防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮質激素有布地奈德丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3個月應評估病情,以決定升級治療、維持目前治療或降級治療。
(2)白三烯調節劑  分為白三烯合成酶抑製劑和白三烯受體拮抗劑,該藥耐受性好,副作用少,服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特扎魯司特
(3)緩釋茶鹼  緩釋茶鹼用於長期控制時,主要協助ICS抗炎,每日分1~2次服用,以維持晝夜的穩定血藥濃度。由於茶鹼毒性較強,故新版指南不推薦其用於兒童哮喘的控制治療,除非不能使用ICS者。
(4)長效β2受體激動劑  藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅丙卡特羅等。
(5)肥大細胞膜穩定劑  肥大細胞膜穩定劑色甘酸鈉,常用於預防運動及其他刺激誘發的哮喘,治療兒童哮喘效果較好,副作用小,在美國等國家應用較多。
(6)全身性糖皮質激素  在哮喘慢性持續期控制哮喘發作過程中,全身性糖皮質激素僅短期在慢性持續期分級為重度持續患兒,長期使用高劑量ICS加吸入型長效β2受體激動劑及其也控製藥物療效欠佳的情況下使用。
(7)聯合治療  對病情嚴重度分級為重度持續和單用ICS病情控制不佳的中度持續的哮喘提倡長期聯合治療,如ICS聯合吸入型長效β2受體激動劑、ICS聯合白三烯調節劑和ICS聯合緩釋茶鹼。