室性並行心律及室性並行心律性心動過速

室性並行心律及室性並行心律性心動過速概述

室性並行心律是指在主導心律(通常是竇性心律)之外,心室同時存在一個或多個自律性增高的異位起搏點,有保護性傳入阻滯,及間歇性傳出阻滯時表現的室性早搏。異位起搏點維持一獨立的,不受主導心律侵犯的固定頻率。心電圖表現為室早配對間期不同,且室性異位搏動之間存在著最大公約數,可出現室性融合波。室性並行心律占並行心律的60%,>60次/分鐘為室性並行心律性心動過速,較其他並行心律性心動過速多見。

室性並行心律及室性並行心律性心動過速病因

1.器質性心臟病
器質性心臟病占絕大多數,以50~70歲發生率最高,大多數患者年齡在60歲以上。以冠心病心肌梗死、高血壓性心臟病最常見,其中半數以上患者有心力衰竭急性心肌梗死時室性並行心律占1.7%,多見於發病24小時內,可間斷地出現達數小時,藥物容易控制,系良性心律失常。並行心律也可見於心肌病肺源性心臟病風濕性心臟病心肌炎先天性心臟病等。室性並行心律比室上性並行心律伴發心臟病的發生率高。房性並行心律健康人發生較多。
2.少見的病因
尿毒症低鉀血症、澱粉樣變、白血病硬皮病、亞急性細菌性心內膜炎腎炎等。洋地黃中毒不會引起室性並行心律。
3.其他病因
有少部分的並行心律見於健康人,有人於運動後或吸煙後出現並行心律。無器質性心臟病中青年人出現並行心律性室性心動過速更多見,占絕大多數。過度疲勞、情緒變化、失眠等為常見的誘因,提示並行心律性室性心動過速的產生,可能與自主神經功能失調或體液因素有關。在心臟置入性起搏器的臨床應用中不少起搏性心律失常屬於並行心律的範疇。
4.小兒病因
小兒並行心律多不伴有器質性心臟病。大多是良性心律失常,也不易發生室性並行心律性心動過速。年齡在2天~14歲的患兒中,急性病毒性心肌炎占絕大多數,急性腎炎及其他疾病占極少數,不明原因者占少數。多以精神緊張、過度疲勞等為誘因。

室性並行心律及室性並行心律性心動過速臨床表現

並行心律的患者通常無癥狀,頻發的並行心律或並行心律性心動過速的患者可有心悸、心慌、胸部壓迫感等癥狀。也常有過度疲勞、超負荷工作、情緒變化、過度緊張、失眠等誘因。經休息、鎮靜、去除誘因或服用一般的抗心律失常藥,迅速得到控制。具有原發疾病的癥狀和體徵。

室性並行心律及室性並行心律性心動過速檢查

1.心電圖表現
即並行心律的三條診斷標準:
(1)聯律間期不固定  如果異位期前收縮的聯律間期不固定,長短不一,相差大於0.08s時(也有人提出大於0.11s),都應疑及並行心律。
(2)各期前收縮間期等於並行心律的異位搏動周期長度的倍數  即最短的異位搏動間期與較長的異位搏動間期之間的關係存在著長間期是最短間期的整數倍數關係,或所有的異位搏動間期有一個最大公約數,其中最短的異位搏動間期或最大公約數,即為並行心律的異位周期。但當異位搏動很少,則求公約數法易發生錯誤,所以這一標準只有在最短聯律間期明顯小於最短異位周期長度的前提下才有意義。
(3)融合波  當並行心律和基本心律發出的激動同時到達心臟時,各自激動心室的一部分,則產生室性融合波。當在心電圖上發現融合波,而未見其他心律失常時應想到並行心律的可能。
2.室性並行心律心電圖特點
(1)室性並行心律典型心電圖特點  ①各室性異位搏動的聯律間期不固定。②任何兩個鄰近的室性異位搏動之間的時距相等,或相互存在倍數,或存在最大公約數關係。③易發生室性融合波。④頻率30~60次/分鐘,以30~40次/分鐘多見。>60次/分鐘為室性並行心律性心動過速。
(2)室性並行心律典型心電圖的詳細描述  ①室性並行心律的室性期前收縮特點室性並行心律的異位搏動稱室性期前收縮,其QRS波形態相同,呈單源性。②聯律間期由於室性並行心律與竇性心律無關,因此並行心律性室性期前收縮的聯律間期不等,可相差大於0.08秒。③室性並行心律伴傳入阻滯和傳出阻滯其類型和房室傳導阻滯相同,也分為一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度傳導阻滯和超常傳導。④多數室性並行心律不能逆傳至心房所以不影響竇性心律,其代償間歇系完全性的;當竇性心律減慢時,則可插入性室性期前收縮形式出現:如室性並行心律能逆傳至心房,則可以形成房性融合波;如室性並行心律的激動逆傳入心房並侵入竇房結,則可使竇房結激動重建節律,其代償間歇為不完全性。當室性並行心律的周期長於竇性周期而短於其後的代償間歇,則室性並行心律會連續兩次控制心室,第1次以期前收縮形式出現,第2次以逸搏形式出現。⑤室性並行心律的室性異位搏動根據其心電圖的表現應給予定位診斷。
3.室性並行心律性心動過速的心電圖特點
室性並行心律性心動過速典型心電圖特點:①連續出現3次或3次以上的室性異位搏動,QRS增寬、畸形。②心動過速起始於聯律間期不等的室性異位搏動。③異位搏動頻率加速,多為60~150次/分。④最短的聯律間期/最短室性異位搏動周期,長度<0%。⑤室性並行心律性心動過速的停頓間期是室性並行心律性心動過速周期的整數倍數。

室性並行心律及室性並行心律性心動過速診斷

根據臨床表現和心電圖改變特點,可明確診斷。

室性並行心律及室性並行心律性心動過速鑒別診斷

1.當室性並行心律性心動過速無傳出阻滯時(呈1:1傳導),頻率快速而規整,應與期前收縮性室性心動過速(頻率>120次/分鐘)鑒別。
2.與加速性室性自主心律(非陣發性室性心動過速,頻率為70~130次/分鐘)的鑒別。

室性並行心律及室性並行心律性心動過速治療

1.並行心律的治療
正常人出現房性或交接區性並行心律,如無明顯癥狀,可不需要治療。當出現室性並行心律、癥狀明顯的房性或交接區性並行心律,則可選用鎮靜劑(如地西泮艾司唑侖等)或相應類型的過早搏動藥物,如美西律(慢心律)口服;或普羅帕酮(心律平)。
2.並行心律性室性心動過速
如無癥狀可不必治療。有癥狀的並行心律性室性心動過速,適當選用美西律(慢心律)或普羅帕酮(心律平)口服治療或靜脈滴註或推註利多卡因或用普魯卡因胺加入5%葡萄糖液內靜脈滴註。增加傳導阻滯比例,即可使並行心律性室性心動過速立即或短時間內消失或轉為偶發並行性室性期前收縮。
3.並行心律與洋地黃的關係
洋地黃治療過程中出現的室性期前收縮往往是洋地黃中毒引起的,而並行心律則屬於非洋地黃中毒性心律失常。當並行心律合併心力衰竭時,用洋地黃控制心力衰竭,心臟狀況改善後,室性並行心律失常消失。