類固醇肌病

類固醇肌病概述

類固醇肌病是指由皮質類固醇激素導致的肌肉萎縮肌無力,也稱為皮質類固醇性多發性肌病。本病可分為急性和慢性類型。慢性類固醇肌病較急性常見,起病隱匿,主要表現為盆帶肌無力,並逐漸進展,波及肩胛帶肌和四肢近端肌群。主觀的肌無力癥狀往往較客觀的肌力檢查重。常見肌痛,類固醇減量後,肌痛消失,表明肌痛是類固醇肌病的癥狀之一。臨床上類固醇激素被廣泛使用,本病並不少見。

類固醇肌病病因

類固醇肌病因廣泛應用皮質類固醇引起的一類肌肉病變,類似於Cushing綜合徵並伴發肌肉改變。確切的發病機制不明。可能是通過影響蛋白質的代謝,使肌肉收縮成分(如肌凝蛋白、收縮蛋白)的合成和分解過程失衡,導致臨床出現肌無力和肌萎縮。類固醇可以抑制RNA的合成,降低蛋白質的翻譯效率,從而阻斷蛋白質的合成。類固醇還可以通過泛素蛋白酶系統和鹼性肌原纖維蛋白酶促進肌肉收縮蛋白的分解。肌細胞蛋白質合成減少、分解亢進的直接後果是肌原纖維的結構改變,功能下降。類固醇肌病的發生與類固醇的劑量和治療時間無肯定關係,在長期治療過程中如果突然增加劑量可能導致發生類固醇肌病,也有人認為劑量越大療程越長,越容易出現類固醇肌病。此外含氟的類固醇製劑可能更容易引起類固醇肌病。
急性類固醇肌病病理表現為大量的肌纖維壞死、再生和吞噬現象,也可有廣泛的肌纖維萎縮,兩型纖維均受累。慢性類固醇肌病主要病理改變為選擇性Ⅱ型肌纖維萎縮,肌壞死和再生不明顯,因而有學者提出對此類患者使用“類固醇肌萎縮”較“類固醇肌病”更為確切。超微結構觀察可見肌膜下和肌原纖維間糖原和脂質輕度增加,線粒體變性。

類固醇肌病臨床表現

1.慢性類固醇肌病
由長期使用皮質類固醇導致的肌肉病變。患者常有長達數月或數年之久的大劑量皮質類固醇用藥史,藥物劑量與肌無力的程度無明顯相關。含氟激素較其他激素易患該病,事實上所有的皮質激素均可致病,發病機制不明。在皮質激素治療的動物體內,發現氨基酸攝入和蛋白質合成水平明顯下降。
(1)肢体近端肌和肢帶肌力量弱,呈對稱分佈。首先侵犯下肢近端,逐漸進展,波及肩胛帶肌,最後波及肢体遠端肌群。
(2)血清CK及醛縮酶正常。EMG正常或呈輕微肌源性損害,無自發電位。肌活檢發現肌纖維大小輕微改變,可伴Ⅱ型纖維萎縮,很少肌纖維壞死和炎性細胞浸潤。電鏡發現線粒體聚積及糖原脂質沉積,伴輕度肌纖維失用性萎縮。以上病變與Cushing病的特征性改變一致。
2.急性類固醇肌病
由皮質類固醇所致的危重病性肌病或急性四肢癱瘓性肌病。患者常因嚴重頑固性哮喘或多種全身性疾病接受大劑量皮質類固醇治療,也見於膿毒血症等危重患者,有時用神經肌肉阻滯藥,肌松藥如潘庫羅寧可誘發本病,還可因使用氨基糖苷類抗生素引起,在全身性疾病好轉時出現嚴重肌無力。肌肉在失神經支配後攝入大量皮質類固醇,可出現選擇性肌凝蛋白缺失,是這類疾病的特征性表現,肌凝蛋白的恢復依賴神經再生而不是停用類固醇,但多發性硬化患者用大劑量皮質類固醇治療,並未發現皮質類固醇肌病等。
(1)起病急驟,廣泛累及四肢肌群及呼吸肌,出現嚴重的全身性肌無力和呼吸困難,腱反射正常或減弱,甚至消失。不累及感覺神經系統,患者停藥後數周好轉,少數患者肌無力可持續1年。
(2)病程早期血清CK增高,嚴重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高、肌紅蛋白尿及腎衰竭等。EMG可發現肌病特征,常見肌纖維震顫。肌活檢顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性,主要累及Ⅱ型纖維,有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。

類固醇肌病檢查

1.血清肌酶
慢性類固醇肌病大多正常;急性類固醇肌病早期血清CK常增高,嚴重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高。
2.尿肌酸
尿肌酸的排泄量明顯增加,且在疾病早期出現,是診斷本病的敏感指標。
3.肌電圖
檢查無特異性,可發現肌病特征,常見肌纖維震顫。慢性類固醇肌病EMG正常或呈輕微肌源性損害,無自發電位,可以為神經源性、肌源性或混合性,急性型可伴有大量的自發活動。
4.肌肉活檢
慢性型發現肌纖維大小輕微改變,可伴Ⅱ型纖維萎縮,很少肌纖維壞死和炎性細胞浸潤,電鏡發現線粒體聚積及糖原、脂質沉積,伴輕度肌纖維失用性萎縮,這些病變與Cushing病的特征性改變一致。
急性型顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性,主要累及Ⅱ型纖維,常有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。

類固醇肌病診斷

急性類固醇肌病根據病史、臨床表現可做出診斷;慢性類固醇肌病起病隱匿,容易漏診,臨床診斷主要依據以下幾點:
1.應用類固醇治療後出現肌肉無力,伴嚴重的Cushing綜合徵,24小時尿酸排泄量增加。
2.應用類固醇治療多發性肌炎時,肌無力癥狀加重,血清CK水平穩定,24小時尿肌酸增加或類固醇加量後出現肌無力。
3.肌肉活檢示選擇性Ⅱ型肌纖維萎縮,伴Ⅰ型纖維內脂質增加。
4.對疑有類固醇肌病的患者停用類固醇後,肌無力緩解,即可確診。

類固醇肌病鑒別診斷

1.應與腦與脊髓病變導致的肌無力、肌萎縮鑒別,特別是在腦部疾病危象後,應用大量皮質類固醇時。
2.應與其他類型骨骼肌疾病相鑒別。

類固醇肌病治療

慢性類固醇肌病可在停藥後數周或數月內恢復,使用含氟製劑者在改用非氟製劑後肌無力癥狀可緩解。採用隔日給藥法,減少類固醇的用量以及經常進行蹬車、舉重等體育鍛煉,有利於本病的治療和預防。急性類固醇肌病患者在停藥後數周好轉,少數患者肌無力可持續1年。

類固醇肌病預後

大多數患者停藥後數周好轉,肌力逐漸恢復和改善,少數患者肌無力可持續1年以上。

類固醇肌病預防

男性同化激素苯丙酸諾龍能部分對抗類固醇的促蛋白分解作用,可用於預防類固醇肌病的發生。