肛裂

肛裂概述

肛是肛管,裂是裂開,肛裂(anal fissure)是消化道出口從齒狀線到肛緣這段最窄的肛管組織錶面裂開,形成小潰瘍,方向與肛管縱軸平行,呈梭形或橢圓形,長約0.5~1.0cm,常引起肛周劇痛。肛裂最常見的部位是肛門的前後正中,以前正中為多。肛裂的發病率約占肛腸病的20%,多以年輕人為主,但肛裂更青睞女性,尤其是年輕女性。我國女性發病率約是男性的1.8倍,日本大腸肛門會志報告的結果是1.6倍。肛裂有急性和慢性之分,慢性肛裂由於病程長和反覆發作,裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫,造成肛乳頭肥大,下端皮膚呈袋狀垂向下突出於肛門外,形成“前哨”,肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大常同時存在,稱為肛裂三聯徵。

肛裂病因

1.大便異常
肛裂首先是因為來自外力的衝擊或摩擦。如果糞便過粗過硬,此時肛門適應性較差,會使肛管裂開,有人研究發現,不僅是便秘腹瀉也會產生肛裂,可占到肛裂誘因的4%~7%。
2.內括約肌痙攣
腸道、肛管或肛竇的炎症刺激、酸性糞便刺激、括約肌外露、氣憤緊張等異常情緒,均可引起肛門內括約肌張力高,可造成肛管靜息壓明顯增高,如此時肛門的舒展性不夠,當乾硬的糞便通過時,會產生裂口。
3.解剖缺陷
肛門外括約肌在肛管前後形成兩個三角形裂隙,對肛管缺乏足夠的支撐,但糞便撞擊時可產生裂。同時肛門動脈從兩側向中間分佈,在肛門前後交叉,結果在肛門前後形成兩個分佈薄弱區,導致此區供血亦較差。肛管與直腸成90度角相延續,排便時肛管後壁承受壓力最大,故後正中線處最易發生肛裂。

肛裂臨床表現

肛裂的典型臨床表現為疼痛、便血和便秘。
1.疼痛
是肛裂的最主要癥狀,疼痛的程度和持續的時間預示著肛裂的輕重。一次典型的肛裂疼痛周期是:疼痛-緩解-高峰-緩解-再疼痛。排便時糞便刺激潰瘍面的神經末梢,造成便後嚴重的燒灼樣或刀割樣疼痛,可放射到臀部、會陰部、骶尾部或大腿內側,稱為排便時疼痛。便後數分鐘疼痛緩解,此期稱疼痛間歇期。之後因內括約肌痙攣,產生劇痛,持續數分鐘或數小時,此時患者會坐立不安,難以承受,直至括約肌疲勞後,肌肉鬆弛,疼痛逐漸緩解。待到再次排便,疼痛再次發生。
2.便血
以排便時滴血或便後紙上擦血為主,血色鮮紅,出血的多少與裂口的深淺、大小有關,但不會像痔瘡一樣出現噴血,很少大出血。肛裂便血也會周期性反覆發作。
3.便秘
很多肛裂患者本身就有便秘,一些患者在患肛裂後因肛門疼痛恐懼排便,久而久之引起糞便更為乾硬,便秘又可使肛裂加重,如此往複形成惡性循環。

肛裂檢查

肛裂檢查也很簡單,不需要特殊設備,在肛腸科門診即能完成。但要註意,可看,可觸,但不要隨便用肛鏡,避免造成患者更大痛苦和肛門撕裂傷
1.看
(1)看“哨兵痔”  肛裂患者一般都會在肛緣前後側長贅皮,這在臨床被形象稱為“哨兵痔”,是肛裂的重要標誌之一。
(2)看裂口  位於肛門的前後正中位置,需要輕輕把肛門牽開才能看到。看看裂口是否新鮮,深度如何。有時會看到裂口內是白色的,這說明比較深,已經裂到內括約肌錶面的筋膜組織。
2.摸
肛裂指診一定要輕、緩、柔。
(1)摸肛管緊張度  指套多放潤滑油,輕輕放入肛管,感受肛管的緊張度,藉此判斷肛裂的嚴重程度。肛管張力過大,即使沒有裂口,也應該治療。
(2)摸瘢痕組織和瘺管  瘢痕組織輕重預示肛裂的病程和預後。肛裂合併的皮下瘺也需要指診來判斷。
(3)摸肛乳頭  肛裂患者儘量不要用肛鏡,可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。

肛裂診斷

根據病史、典型臨床癥狀和檢查時所見,不難診斷。若肛裂邊緣柔軟、整齊,底淺無瘢痕,色淡紅,易出血,表明為急性肛裂。若裂口周圍有瘢痕,底深不整齊,呈灰白色,不易出血,並有“肛裂三聯徵”,表明為慢性肛裂。

肛裂治療

大部分慢性肛裂患者糾正原發便秘或腹瀉,或臨床局部用藥試驗性治療。保守治療效果不佳者可以考慮行肛裂切除和(或)內括約肌側切。急性或初發肛裂可以通過增加纖維和水攝入及溫水坐浴來治愈。
1.糾正排便異常
便秘是肛裂的主要癥狀之一,也是肛裂形成的主要原因,可通過增加膳食纖維食物或藥物補充維生素等方法軟化大便,保持大便通暢。大便秘結可加用潤腸通便藥物,服用益生菌類。
2.清潔肛門,坐浴
排便後或睡前用1:5000的高錳酸鉀溫水坐浴,保持局部清潔。
3.局部藥物治療
(1)止痛類  麻醉藥(如利多卡因凝膠)、非甾體類抗炎藥物(如雙氯芬酸乳膏、布洛芬乳膏等)可以減輕疼痛癥狀。
(2)促裂口愈合類  痔瘡膏、重組人表皮生長因子等。
(3)硝酸甘油膏局部塗抹  用0.2%硝酸甘油膏塗於肛裂處,2次/d,連用5~8周,該藥具有抑制神經遞質而起鬆弛平滑肌、擴張血管的作用,可使內括約肌鬆弛,肛管壓力下降,改善局部血液循環。
(3)肉毒桿菌毒素局部註射  小劑量毒素有弱化內括約肌張力的作用。在肛裂旁經外括約肌註入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素,導致化學性去神經作用及局部肌肉麻痹,從而降低肌肉的緊張度。
4.擴肛
適用於急性或慢性肛裂不併發乳頭肥大及前哨痔者。用手指或器械(可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡)擴張肛門,對緩解肛門劇痛有一定效果,但會複發,且可併發肛門血腫、出血、短時間內肛門失禁不良反應
5.手術治療
適用於有肛裂三聯徵或非手術治療無效的慢性肛裂者,常用的術式有肛裂切除術和側位內括約肌切斷術。

肛裂預防

保持輕鬆愉悅的心態很重要。對便秘的治療和預防是預防肛裂複發的最重要途徑。註意肛門清潔衛生,養成便後及時清洗肛門的衛生習慣,有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病肛周炎症性疾病應及時治療。做到這些就可有效預防肛裂發生和複發。

肛裂參考資料

[1] 王晏美.裂口內肛管松解加病理組織切除治療陳舊性肛裂340例臨床觀察[J].中國肛腸病雜誌,2002,22(9):11.
[2]呂厚山,王衫.結腸與直腸外科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2002,188-201.