支氣管肺癌

支氣管肺癌概述

支氣管肺癌是起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤發病率和死亡率已居所有惡性腫瘤之首,吸煙是肺癌的最重要的致病因素。肺癌患者常見咳嗽咯血消瘦等癥狀,及時進行胸部影像學及纖維支氣管鏡等檢查,可使大部分患者得到確診。在治療方案選擇上,根據不同的腫瘤病理類型、分期以及分子生物學特征,並結合患者實際情況,選擇相應的手術、化療、放療、靶向、免疫治療以及中醫葯等綜合治療手段。雖然近年來肺癌的治療療效有了較大幅度提高,但晚期肺癌的預後仍然較差,因此,通過控煙和保護環境降低肺癌的發病率、在高危人群進行肺癌篩查,對改善預後至關重要。

支氣管肺癌病因

1.吸煙
目前認為吸煙是本病的最重要的高危因素,煙草中有超過3000種化學物質,其中多鏈芳香烴類化合物(如:苯並芘)和亞硝胺均有很強的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過多種機制導致支氣管上皮細胞DNA損傷,使得癌基因(如Ras基因)激活和抑癌基因(如p53,FHIT基因等)失活,進而引起細胞的轉化,最終癌變。
2.職業和環境接觸
支氣管肺癌是職業癌中最重要的一種。鋁製品的副產品、砷、石棉、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯等職業環境致癌物可增加本病的發生率。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加本病的發病率。
3.電離輻射
肺臟是對放射線較為敏感的器官。鈾、鐳等放射性物質衰變時產生的氡和氡子氣、電離輻射和微波輻射等,這些因素可使肺癌發生危險性增加3~30倍。
4.既往肺部慢性感染
肺結核支氣管擴張症等患者,支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變,但較為少見。
5.遺傳等因素
家族聚集、遺傳易感性以及免疫功能降低,代謝、內分泌功能失調等也可能在支氣管肺癌的發生中起重要作用。許多研究證明,遺傳因素可能在對環境致癌物易感的人群和/或個體中起重要作用。
6.大氣污染
主要原因是由於工業和交通發達地區,石油,煤和內燃機等燃燒後和瀝青公路塵埃產生的含有苯並芘致癌烴等有害物質污染大氣導致發病率增高。大氣污染與吸煙對本病的發病率可能互相促進,起協同作用。

支氣管肺癌臨床表現

肺癌的臨床表現比較複雜,癥狀和體徵的有無、輕重以及出現的早晚,取決於腫瘤發生部位、病理類型、有無轉移及有無併發症等。肺癌早期癥狀常較輕微,甚至可無任何不適。中央型肺癌症狀出現早且重,周圍型肺癌癥狀出現晚且較輕,甚至無癥狀,常在體檢時被髮現。
肺癌的癥狀大致分為:局部癥狀、全身癥狀、浸潤和轉移癥狀以及肺外癥狀等。局部癥狀是由腫瘤在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引起的癥狀,常見咳嗽、痰中帶血或咯血、胸痛胸悶、氣急、聲音嘶啞等。全身癥狀可出現發熱、消瘦和惡病質等。肺癌常見轉移部位包括淋巴結、胸膜、腦、肝、腎上腺、骨等,腫瘤出現浸潤轉移時可出現相應的癥狀和體徵。
另外,由於肺癌產生的某些特殊活性物質(包括激素、抗原、酶等),患者可出現一種或多種肺外癥狀,臨床上以肺源性骨關節增生症以及異位激素分泌綜合徵較多見。

支氣管肺癌檢查

1.痰脫落細胞學檢查:簡便易行,但陽性檢出率不過50%~80%,且存在1%~2%的假陽性。此方法適合於在高危人群中進行普查,以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。
2.經皮肺穿刺細胞學檢查:適應於外周型病變且由於種種原因不適於開胸病例,其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與CT結合用細針,操作較安全,併發症較少。
3.胸腔穿刺細胞學檢查:懷疑或確診為肺癌的病人,可能會有胸腔積液或胸膜播散轉移,胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期,對於某些病例,還可提供診斷依據。
4.斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢:對於肺癌病人,常規活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結,很少發現轉移,可捫及鎖骨上淋巴結的病人,診斷率近乎90%。活檢術偶見氣胸、大出血等併發症,即便很少有併發症,對於在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例,目前提倡應行細針抽吸活組織檢查(FNAB),而保留淋巴結的手術活檢。常規組織學和適當的免疫組化檢查有助於細胞分型的診斷。
5.血清腫瘤標誌:已發現很多種與肺癌有關的血清腫瘤標誌,這些標誌物可能提示致癌因素增強,或某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標誌物可能成為腫瘤分期和預後分析的有價值的指標,並可用於評價治療效果。
6.單克隆抗體掃描:採用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個試驗領域,用放射物質標記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告,目前一般採用的是111In或99Tc做標記,分別有73%的原發腫瘤和90%的繼發腫瘤吸收放射性標記的抗體,抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。
7.X線檢查:為診斷肺癌最常用之手段,其陽性檢出率可達90%以上。
8.CT檢查:在肺癌的診斷與分期方面,CT檢查是最有價值的無創檢查手段。CT可發現腫瘤所在的部位和累積範圍,也可大致區分其良、惡性。
9.磁共振(MRI):MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價值,其優點在於可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖,無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關係,從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管,如超過周徑的1/2,切除有困難,如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示,對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結方面,MRI與CT相似,可清晰顯示腫大的淋巴結,但特異性較差。
10.支氣管鏡檢查:陽性檢出率達60%~80%,一般可觀察到4~5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等,併進行塗刷細胞學,咬取活檢,局部灌洗等。這種檢查,一般比較安全,也有報告9%~29%活檢後併發出血。遇見疑似類癌並直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事,最好避免活檢創傷
11.ECT檢查:ECT骨顯像比普通X線片提早3~6個月發現病竈,可以較早地發現骨轉移竈。如病變已達中期骨病竈部脫鈣達其含量的30%~50%以上,X線片與骨顯像都有陽性發現,如病竈部成骨反應靜止,代謝不活躍,則骨顯像為陰性X線片為陽性,二者互補,可以提高診斷率。
12.縱隔鏡檢查:當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2,4,7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口,鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙,鈍性游離出氣管前通道,置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之後方,觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結,用特製活檢鉗解剖剝離取得活組織。
13.PET檢查:全身正電子發射體層像(PET)可以發現意料不到的胸外轉移竈,能夠使術前定期更為精確。胸外轉移病例中無假陽性率,但是在縱隔內肉芽腫或其他炎性淋巴結病變中PET檢查有假陽性發現需經細胞學或活檢證實。

支氣管肺癌診斷

原發性支氣管肺癌的診斷依據包括:癥狀、體徵、影像學表現、腫瘤標誌物以及病理檢查,常需與肺結核、肺膿腫、肺部感染以及肺其他良性腫瘤相鑒別。一個完整的原發性支氣管肺癌的診斷應包括病理診斷、TNM分期診斷以及分子基因診斷。
原發性支氣管肺癌確診主要依賴於組織、細胞病理學檢查。細胞學標本主要來源於痰、漿膜腔積液、經纖支鏡刷檢及各部位的細針穿刺抽吸標本。組織學標本可來源於纖支鏡、胸腔鏡、縱隔鏡下活檢及經皮腫塊穿刺等活檢術。肺癌病理分為非小細胞肺癌小細胞肺癌兩大類,兩者在治療及預後上明顯不同。
在作出肺癌的組織學診斷後,需要作出分期診斷,即通過各種影像學檢查明確腫瘤的位置及大小,有無局部淋巴結轉移以及遠處臟器的轉移等,以便選擇恰當的治療方法和判斷預後。目前TNM分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,期別越高預後越差。
肺腺癌中,EGFR、ALK等基因的檢測也是必不可少的,對指導靶向藥物的治療起到決定性作用。

支氣管肺癌治療

一個良好的原發性支氣管肺癌治療計劃往往需要胸外科、放療科、腫瘤內科、影像科、病理科等多學科專家醫生共同溝通討論後制定。
小細胞肺癌主要是以放化療為主的綜合治療,少數很早期的患者可選擇手術治療。
Ⅰ-ⅡB期非小細胞肺癌患者首選手術治療,II期患者術後行新輔助化療有助於改善患者生存。Ⅲ期患者(局部晚期)主要是以放化療為主的綜合治療。Ⅳ期患者(晚期)主要是以化療和/或靶向治療為主的綜合治療,但放療在晚期患者骨轉移、腦轉移以及局部癥狀控制中仍占有重要地位,化療適用於一般情況較好的患者,EGFR-TKI、ALK抑製劑治療EGFR突變、ALK陽性非小細胞肺癌具有較好的療效。

支氣管肺癌預防

肺癌是可控可防的。肺癌的一級預防是病因干預,主要通過控煙和保護環境來實現;二級預防是早診早治,在高危人群中進行低劑量螺旋CT篩查有助於肺癌早期診斷及降低肺癌死亡率;三級預防為康復預防。