小兒自身免疫性溶血性貧血

小兒自身免疫性溶血性貧血概述

小兒自身免疫性溶血性貧血是臨床上比較常見的一種疾病,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是由於患者免疫功能調節紊亂,產生自身抗體和(或)補體吸附於紅細胞錶面,導致紅細胞破壞增速而引起的溶血性貧血。該病臨床表現多樣化,輕重不一。一般起病緩慢,常表現為全身虛弱、頭昏,以發熱溶血起病者較少見。急性型多見於小兒,但有時也見於成人,往往有病毒感染史。起病急驟,寒戰、高熱、腰痛嘔吐腹瀉,嚴重者可出現休克,神經系統表現有頭痛、煩躁以至昏迷

小兒自身免疫性溶血性貧血病因

本病根據抗體作用於紅細胞膜所需最佳溫度,可分為溫抗體、冷抗體二類。根據病因分類可分為原因不明性(即原發性)及繼發性兩大類。據文獻報道,溫抗體較冷抗體顯著為多,而繼發性自免溶貧約占60%。
1.特發性
病因不明。
2.繼發性
常見病因有:①感染  可由細菌,病毒,支原體疫苗接種等引起,病原體包括傷寒,鏈球菌,金黃色葡萄球菌,結核,肝炎病毒,巨細胞包涵體病毒,EB病毒,皰疹病毒,流感病毒,腺病毒,腮腺炎病毒,傳染性單核細胞增多症水痘風疹肺炎支原體(非典型肺炎),螺旋體屬感染(如鉤端螺旋體病)等。②免疫性疾病  常見於系統性紅斑狼瘡,類風濕性關節炎皮肌炎特發性血小板減少性紫癜免疫缺陷病,無丙種球蛋白血症,異常丙種球蛋白血症和骨髓移植等。③惡性腫瘤  如白血病淋巴瘤,霍奇金病等。④多種藥物  可通過半抗原藥物依賴性非特異性抗體(如青黴素類,頭孢霉素類等)或通過免疫複合物(如奎寧,奎尼丁等)或誘導真性自身抗體(如基多巴,左旋多巴等)而破壞紅細胞,發生溶血性貧血。

小兒自身免疫性溶血性貧血臨床表現

本病的臨床表現隨病因和抗體類型的不同而有所不同,小兒患者以急性型多見,與成人患者多為慢性型不同。
1.溫抗體型
(1)急性型  占 70%~80%,患者多為嬰幼兒,偶見於新生兒,發病年齡高峰約為3歲,以男性占多數,發病前1~2周常有急性感染病史,起病急驟,伴有發熱,寒戰,進行性貧血黃疸,脾腫大,常發生血紅蛋白尿,少數患者合併血小板減少,出現皮膚,黏膜出血,臨床經過呈自限性,起病1~2周後溶血可自行停止,3個月內完全康復者占50%,最長不超過6個月,嚴重溶血者,可發生急性腎功能不全,出現少尿無尿和氮質血症等,急性型者對腎上腺皮質激素治療的療效較好,預後一般良好,大多能完全恢復,但合併血小板減少者,可因出血而致死亡。
(2)亞急性型  患者多為9歲以下小 兒,以繼發性者占多數,發病前1~2周常有流感或菌苗註射史,起病緩慢,主要癥狀為疲勞和貧血,黃疸和肝脾腫大,一般無全身性疾病存在,少數患者因合併血小板減少而有出血傾向,在病程中常反覆發作,使癥狀加劇,病程一般約2年,有的患者經過治療後獲得痊愈,有的病情遷延,轉為慢性型,合併血小板減少者可因出血而死亡,由青黴素引起者,與青黴素劑量有關,若每天用量超過120萬U,則很少出現溶血,即使出現溶血,通常也較輕,停藥後溶血很快消退。
(3)慢性型  患者絕大多數為學齡兒童,以原發性者占多數,偶爾繼發於系統性紅斑狼瘡等結締組織病,起病緩慢,病程呈進行性或間歇發作溶血,反覆感染可加重溶血,主要癥狀為貧血,黃疸,肝脾腫大,常伴有血紅蛋白尿,這些癥狀常反覆發作,溶血可持續數月或數年,原發性者的病程可長達10~20年;繼發性者的預後視原病而定,合併感染可加重病情,血小板減少者預後大多嚴重,甚至出現溶血危象,常併發其他血細胞成分異常,如合併中性粒細胞或血小板減少(Even綜合徵),腎上腺糖皮質激素療效不肯定,病死率在10%左右,主要見於伴有全身性疾病的病例。
2.冷抗體型
(1)冷凝集素病  急性患者多為5歲以下小兒,常繼發於支原體肺炎,傳染性單核細胞增多症,巨細胞病毒感染等,鉤端螺旋體病和水痘也可發生,起病急驟,主要表現為肢端發紺和雷諾徵,伴程度不等的貧血和黃疸,臨床經過呈自限性,原發病痊愈時,本病亦隨之痊愈,慢性型患者主要見於50歲以上的老年人,大多為原發性,亦可繼發於紅斑性狼瘡和慢性淋巴結炎,病情經過緩慢,常反覆發作,預後嚴重。
(2)陣發性冷性血紅蛋白尿症  在我國不少見,1歲以後小兒均可發病,多繼發於先天性梅毒麻疹,腮腺炎,水痘等疾病,少數為原發性,病兒受冷後發病,大多起病急驟,突然出現急性血管內溶血,表現為發熱,寒戰,腹痛腰背痛,貧血和血紅蛋白尿,偶伴雷諾徵,大多持續數小時即緩解,緩解後;若再受冷,可複發。

小兒自身免疫性溶血性貧血檢查

1.溫抗體型
(1)外周血象  急性型患者常有較重貧血,慢性型和亞急性型患者的貧血大多較輕,大多數病例血紅蛋白<60g/L,球形和嗜多色性紅細胞多見,急性型的網織紅細胞常>10%,慢性型者有時減少,主要原因是IgG抗體可與幼紅細胞和網織紅細胞結合,使骨髓中的幼紅細胞和網織紅細胞減少,亞急性型者多輕度增加,再障危象時網織紅細胞可極度減少,白細胞總數通常升高,可出現類白血病反應,如無Even綜合徵時,血小板通常正常。
(2)紅細胞滲透脆性試驗  發病病情進展時脆性增高,癥狀緩解時可正常。
(3)膽紅素和珠蛋白測定  血清間接膽紅素增加,尿膽原增加,結合珠蛋白降低或消失。
(4)抗人球蛋白試驗  此試驗結果陽性是診斷本病的重要依據,本試驗分為直接試驗和間接試驗,前者是測定吸附於紅細胞錶面的不完全抗體,後者是測定血清中游離的不完全抗體,本病這兩種試驗大多呈陽性,但極少數患者(2%~4%)試驗結果始終陰性。 
(5)酶處理紅細胞凝集試驗  將經胰蛋白酶,木瓜蛋白酶或菠蘿蛋白酶處理的Rh基因型的O型紅細胞分別與患者血清孵育,發生凝集反應者說明患者血清中存在抗紅細胞游離抗體,溫性自身溶血素(IgM)可使酶處理紅細胞直接溶解。
(6)骨髓象  骨髓紅系統以幼紅細胞增生明顯。粒系、巨核細胞系正常。
2.冷凝集病
(1)血象  輕至中度貧血,血塗片:紅細胞形態可正常。
(2)冷凝集素試驗  本病患者的血液中含有冷凝集素(絕大多數為IgM,僅極個別為IgA或IgG),在寒冷和補體參與下,冷凝集素與自身紅細胞發生凝集,本試驗陽性是診斷本病的重要依據,在4℃本試驗滴度增高,效價可高達1∶1000以上,少數患者在2~5℃時其效價為1∶(16~256),溫度接近體溫時凝集現象則消失。
(3)直接抗人球蛋白試驗  陽性。
3.陣發性冷性血紅蛋白尿症
(1)血象  具有典型血管內溶血的血液學檢查結果。
(2)尿  反覆發作者出現含鐵血黃素尿。
(3)冷熱溶血試驗陽性  本病患者的血清中含有自身冷溶血素(屬非凝集素性IgG),是抗紅細胞的自身冷抗體,當患者全身或局部處於16℃以下時,冷抗體與自身的紅細胞相結合;然後加入與患者紅細胞血型相配的血清或豚鼠血清(提供補體),當溫度升至37℃時,即發生溶血,本試驗陽性是診斷本病的重要依據。
(4)直接抗人球蛋白試驗  血紅蛋白尿發作時,常呈現陽性,溶血發作間期為陰性,常規做X線胸片,B超和心電圖等檢查,其他根據臨床需要選擇。

小兒自身免疫性溶血性貧血診斷

根據有溶血的臨床表現,抗人球蛋白試驗陽性,即可作出診斷,診斷成立後,還應進一步確定是原發性或繼發性,對此,可結合臨床表現進行考慮,在有些繼發性AIHA患者,其原發病常在出現溶血性貧血之後才出現,因此,長期追蹤觀察,可及時發現原發病,此外,血清學檢查結果也可能有助於原發性與繼發性AIHA的鑒別,一般而論,IgG型多見於慢性原發性患者,而IgM型與補體型多見於繼發性患者,對於抗人球蛋白試驗陰性的可疑病例,其診斷依據主要依靠臨床表現和腎上腺糖皮質激素的治療反應來判斷,如用腎上腺糖皮質激素後有效,結合臨床上亦可考慮本病,冷凝集素病和PCH的診斷,除根據臨床表現和抗人球蛋白試驗外,前者冷凝集素試驗陽性,後者冷熱溶血試驗陽性,均具有確診意義。

小兒自身免疫性溶血性貧血治療

1.一般治療
積極控制原發病,防治感染,以免引起溶血危象。危重病例需註意水電解質平衡及心腎功能,溶血危象者宜採取鹼化尿液的措施,應用低分子右旋糖酐以防DIC發生等。
2.糖皮質激素
氫化可的松:400~600mg/d,靜脈輸註,3~5d後改用強的松:1mg/kg•d,口服,7~10d內病情改善,血紅蛋白接近正常時,每周漸減強的松用量10~15mg,直至強的松20mg/d,定期查血紅蛋白及網織紅細胞計數2~3周,若穩定每周減強的松2.5mg,至5~10mg/d,或隔日應用強的松10~20mg維持治療6個月。
3.免疫抑製劑
適用於激素治療無效或激素維持量過高者;脾切除無效或脾切除後複發者。免疫抑製藥的副作用較多,一般不宜首選。常用的有硫唑嘌呤(6-TG)、巰嘌呤(6- MP)和環磷酰胺(CTX)等,這些藥物也可與激素聯用,待血象恢復正常,可先將激素減量,再將免疫抑製藥減量。其中以硫唑嘌呤較為常用,環磷酰胺(CTX)。如療效滿意,療程不短於3個月;如試用4周而療效不滿意,應增加劑量或換用其他藥物(如環孢素)。在治療中應註意觀察血象和防治感染。
4.輸血
應慎重,因為對溫抗體型者輸血後可因輸入補體而引起溶血反應,而且血型鑒定與交叉配血在本病患者往往有困難,這是因為紅細胞錶面的抗原位點被自身抗體阻斷所致。溶血危象或貧血嚴重的患者可適量輸全血或洗滌紅細胞。輸血速度宜緩慢,並密切觀察病情,檢查患者血清若發現游離血紅蛋白增多,應立即停止輸血。
5.血漿置換
正常人血漿置換1~1.5個血漿容積,可有效降低血清IgG水平約50%。但由於抗體持續產生和大量IgG分佈在血管外,從而限制了血漿置換的療效。
6脾切除
應用大劑量糖皮質激素治療後2周溶血和貧血無改善;或每日需較大劑量強的松以維持血液學的改善;或不能耐受強的松、免疫抑製劑治療,或有禁忌證者應考慮脾切除治療。
7.靜脈註射丙種球蛋白  
大劑量靜脈註射丙種球蛋白:0.4~1.0g/kg,連用5d,對小部分IgG介導的免疫性溶血性貧血有一定療效,但療效短暫。