視網膜下新生血管膜

視網膜下新生血管膜概述

黃斑部視網膜下新生血管膜,是由多種病因所致的脈絡膜新生血管芽穿越Bruch膜併在視網膜色素上皮下和(或)上增殖形成的纖維血管組織,常伴有視網膜下的漿液性滲出和(或)出血,為多種眼底疾病導致視力喪失的最主要原因。

視網膜下新生血管膜病因

黃斑部視網膜下新生血管膜在許多視網膜疾病與疾病過程中可以出現。其中以老年性黃斑變性(SMD),又稱年齡相關性黃斑變性(ARMD)最為多見,老年性黃斑變性的主要病程特征就是脈絡膜新生血管膜的發展和轉歸過程。此外,高度近視、血管條紋症、外傷性脈絡膜裂傷和擬眼組織胞質菌病亦多見。Best病、急性後極部多發性鱗狀色素上皮病變、慢性葡萄膜炎、原田病、慢性脈絡膜炎病竈、弓形蟲病、鐮狀細胞貧血、Paget病,脈絡膜、脈絡膜腫瘤及過強激光光凝等數十種眼底病均常有脈絡膜新生血管膜併發症。

視網膜下新生血管膜臨床表現

視力減退,視物變形及中心或旁中心暗點。黃斑部中心凹或中心凹旁某一象限內有一不規則的類圓形病竈呈灰白色或黃白色位於神經上皮下。病竈周圍或錶面有出血及反光暈。裂隙燈前置鏡下檢查灰白色膜外光帶前移,前後兩條切線分離,其間有積液存在,表明神經上皮下漿液性脫離。出血可位於色素上皮下,神經上皮下或神經上皮內等不同層次,呈點狀、片狀,位於灰白色病竈錶面或圍繞其周圍,部分病人有不同程度的色素變動(增殖或脫失)及硬性滲出,日久病竈周圍有神經上皮的囊樣變性及機化膜增殖產生的黃斑部皺縮性瘢痕。偶爾脈絡膜新生血管膜在視盤邊緣出現。雙眼立體鏡下觀察,可見神經上皮隆起,其下為視網膜下漿液蓄積。

視網膜下新生血管膜檢查

1.眼底熒光血管造影(FFA)和吲哚青綠造影(ICG)
造影早期即出現熒光充盈,新生血管形態呈花邊狀,橢圓形,花瓣狀,斑片狀及粗大血管形態,造影過程中,隨著脈絡膜背景熒光增強,新生血管出現熒光素滲漏,互相融合,邊緣模糊不清,並向周圍滲漏,晚期所形成強熒光區可勾畫出積存腔隙的形態,造影晚期背景熒光消退後,病變處仍呈現相對強熒光,神經上皮漿液性脫離處滲漏呈淡熒光,可勾畫出病變的範圍,出血部位始終遮擋脈絡膜背景熒光。
大多數患者ICG檢查可以看到病竈呈典型的暗緣,與周圍組織有明確界限。可以顯示因色素上皮,葉黃素和出血滲出遮擋,FFA不能顯示的病竈。
2.生物顯微鏡檢查
可借助檢眼鏡,三面接觸鏡,Hruby鏡,間接眼底鏡,裂隙燈間接眼底鏡進行檢查,早期新生血管膜呈灰藍或淡黃斑塊,周圍多伴有環形出血,晚期新生血管膜因纖維組織增生呈灰白色,常呈圓盤狀,大小不一,周圍常有環形或不規則出血,其上視網膜水腫,或有視網膜內或下點狀或放射狀滲出,可繼發視網膜色素上皮或視網膜神經上皮漿液性或出血性脫離,也可出現色素上皮的環形改變。
3.光學相關斷層掃描(OCT)
OCT顯示黃斑區視網膜增厚,隆起。神經上皮下高反射不規則團塊狀影,可伴視網膜層間積液,視網膜脫離,RPE層受到破壞,撕裂或者RPE脫離。

視網膜下新生血管膜診斷

根據眼底表現及血管造影檢查比較容易診斷。

視網膜下新生血管膜鑒別診斷

如存在視網膜下血腫,可借助B超與脈絡膜惡性黑色素瘤鑒別。

視網膜下新生血管膜併發症

局限性視網膜脫離與新生血管的滲漏狀態有關。也可出現玻璃體出血

視網膜下新生血管膜治療

視網膜下新生血管病因不同,治療上應首先考慮針對病因進行治療,如炎症引起者可使用激素治療,希望藉此抑制新生血管膜生長或使新生血管膜縮小。
非病因治療方法包括:
1.抗新生血管治療
VEGF被認為是視網膜下新生血管膜的重要細胞因子。雷珠單抗是一種人源化重組抗VEGF單克隆抗體,2006年美國FDA批准用於治療脈絡膜新生血管,效果顯著,但是需要反覆註射。目前還有貝伐單抗,macugen等被美國FDA用於治療此類疾病。
曲安奈德是一種長效激素,有一定的消炎和抗新生血管作用,也被用來治療視網膜下新生血管。可以聯合或者單獨使用。
2.激光光凝
激光光凝是對黃斑中心凹外200μm新生血管膜首選治療,可用中等強度光斑覆蓋整個CNV以及外圍100μm範圍,光斑相互重疊,中心加強光凝。新生血管膜高複發率原因可能是:①激光覆蓋面小或未能完全破壞新生血管膜;②光凝斑邊緣出現新的新生血管膜。激光治療可使用氬、氪裂隙燈激光也可使用二極管激光或激光間接眼底鏡。
3.光動力療法(PDT)
2000年美國FDA批准維替泊芬行PDT治療。目前可用於濕性老年性黃斑變性,病理性近視和組織胞漿病併發新生血管的治療,適用於中心凹下新生血管病竈。
4.經瞳孔溫熱療法(TTT)
是採用二極管激光(波長810nm)產生中等程度的熱量對脈絡膜和視網膜下新生血管進行閾下光凝。目的是使得被照組織產生10度左右的溫度升高,是新生血管萎縮或者瘢痕化,對神經視網膜沒有影響。
5.手術
黃斑新生血管膜自然預後差及激光治療局限性促使人們想到通過手術治療提高視力。
6.其他
包括放射治療,如中子束和γ刀治療;細胞移植和人工視覺的研究等。