肺水腫

肺水腫概述

肺水腫是指由於某種原因引起肺內組織液的生成和迴流平衡失調,使大量組織液在很短時間內不能被肺淋巴和肺靜脈系統吸收,從肺毛細血管內外滲,積聚在肺泡、肺間質和細小支氣管內,從而造成肺通氣與換氣功能嚴重障礙。在臨床上表現為極度的呼吸困難端坐呼吸,發紺,大汗淋漓,陣發性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰,雙肺佈滿對稱性濕啰音

肺水腫病因

肺水腫的病因可按解剖部位分為心源性和非心源性兩大類。後者又可以根據發病機制的不同分成若干類型。
1.心源性肺水腫
在某些病理狀態時,如回心血量及右心排出量急劇增多或左心排出量突然嚴重減少,造成大量血液積聚在肺循環中,使得肺毛細血管靜脈壓急劇上升。當升高至超過肺毛細血管內膠體滲透壓時,一方面毛細血管內血流動力學發生變化,另一方面肺循環淤血,肺毛細血管壁滲透性增高,液體通過毛細血管壁濾出,形成肺水腫。臨床上由於高血壓性心臟病、冠心病及風濕性心臟瓣膜病所引起的急性肺水腫,占心源性肺水腫的絕大部分。心肌炎心肌病先天性心臟病及嚴重的快速心律失常等也可引起。
2.非心源性肺水腫
(1)肺毛細血管通透性增加  ①感染性肺水腫:系因全身和(或)肺部的細菌、病毒、真菌、支原體、原蟲等感染所致。②吸入有害氣體:如光氣(COCl2)、氯氣、臭氧、一氧化碳、氮氧化合物等。③血液循環毒素和血管活性物質:如四氧嘧啶、蛇毒、有機磷、組胺、5-羥色胺等。④瀰漫性毛細血管滲漏綜合徵:如內毒素血症、大量生物製劑的應用等。⑤嚴重燒傷及播散性血管內凝血。⑥變態反應,加藥物特異性反應、過敏性肺泡炎等。⑦放射性肺炎:胸部惡性腫瘤大劑量放射治療可引起肺水腫。⑧尿毒症:尿毒症性肺炎即肺水腫的一種表現。⑨淹溺:淡水和海水的淹溺均可致肺水腫。⑩急性呼吸窘迫綜合徵:各種原因引起的最為嚴重的急性肺間質水腫。⑪氧中毒:長時間吸入高濃度氧(>60%),可致活性氧自由基增多,造成肺損傷和肺水腫。⑫熱射病
(2)肺毛細血管壓力增加  ①肺靜脈閉塞症或肺靜脈狹窄。②輸液過量。
(3)血漿膠體滲透壓降低  ①肝腎疾病引起低蛋白血症。②蛋白丟失性腸病。③營養不良性低蛋白血症。
(4)淋巴循環障礙
(5)組織間隔負壓增高  ①復張後肺水腫:如氣胸胸腔積液或胸腔手術後導致肺萎陷,快速排氣、抽液後肺迅速復張,組織間隔負壓增高,發生急性肺水腫。②上氣道梗阻後肺水腫:各種原因引起的上氣道梗阻、經氣管插管和氣管切開等,梗阻解除後迅速發生的急性肺水腫。
(6)其他複合性因素  ①高原性肺水腫:因高海拔低氧環境下引起的肺水腫稱為高原性肺水腫。②藥物性肺水腫:如阿司匹林、海洛因、利多卡因、呋喃坦啶、利眠寧、特布他林、美沙酮等。除部分藥物與過敏因素有關外,有些藥物主要對肺組織直接損傷,或對中樞神經系統的直接性作用而發生急性肺水腫。③神經源性肺水腫:可由於顱腦外傷、手術、蛛網膜下腔出血、腦栓塞及顱內腫瘤等致顱內壓增高引起的急性肺水腫。

肺水腫臨床表現

肺水腫間質期,患者常有咳嗽、胸悶,輕度呼吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音,心源性肺水腫可發現心臟病體徵。PaO2和PaCO2均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡後,患者可表現為面色蒼白,發紺,嚴重呼吸困難,咳大量白色或血性泡沫痰,兩肺滿佈濕啰音。血氣分析提示低氧血症加重,甚至出現CO2瀦留和混合性酸中毒

肺水腫檢查

1.化驗檢查
包括血、尿常規,肝、腎功能,心酶譜和電解質檢查,為診斷感染、低蛋白血症、腎臟病、心臟病提供依據。
2.動脈血氣分析
氧分壓在疾病早期主要表現為低氧,吸氧能使PaO2明顯增高。二氧化碳分壓在疾病早期主要表現為低CO2,後期則出現高CO2,出現呼吸性酸中毒代謝性酸中毒
3.X線檢查
肺泡水腫主要表現為腺泡狀緻密陰影,呈不規則相互融合的模糊陰影,瀰漫分佈或局限於一側或一葉,或從肺門兩側向外擴展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影。有時可伴少量胸腔積液。但肺含量增加30%以上才可出現上述表現。
4.Swan-Ganz導管檢查
床邊進行靜脈Swan-Ganz導管檢查測肺毛細血管楔嵌壓(PCWP),可以明確肺毛細血管壓增高的肺水腫,但PCWP高度不一定與肺水腫程度相吻合。
5.其他檢查
過去許多血管外水(EVLW)測定方法,如X線、熱指示劑稀釋技術、可溶性氣體吸入法、經肺電阻抗、CT、磁共振成像等,對肺水腫微血管-肺泡屏障損傷的早期判斷並不敏感。近年來通過體外測定同位素標記蛋白(常用99mTc)經肺毛細血管內皮的凈流量,評價肺血管內皮通透性;通過測定肺泡對同位素小分子物質(放射性標記蛋白、99mTc-DTPA)的清除,評價肺泡上皮的通透性,可較早地判斷肺損傷程度。

肺水腫診斷

根據病史,臨床癥狀、體徵及X線表現,一般臨床診斷並不困難。但是,至今尚缺乏滿意、可靠的早期定量診斷肺水腫的方法。臨床癥狀和體徵作為診斷依據,靈敏度低,當肺血管外液增加60%時,臨床上才出現異常徵象。X線檢查也只有當肺水量增加30%以上時才出現異常陰影。CT和MRI對定量診斷及區分肺充血和肺水腫有一定幫助。血漿膠體滲透壓-肺毛細血管楔壓梯度測定、放射性核素掃描、指示劑稀釋法測定肺血管外液、胸部電阻抗測定等,均對早期診斷有所幫助,但尚未應用於臨床。血氣分析有助瞭解動脈血氧分壓、二氧化碳分壓及酸鹼平衡的失衡嚴重程度,並可作為動態變化的隨訪指標。

肺水腫治療

及時發現,採取積極有效的治療措施,迅速減低肺靜脈壓及維持足夠的血氣交換,是搶救成功的關鍵。治療措施應在對症治療的同時,積極治療病因及誘發因素。

肺水腫預後

肺水腫的發病率高,預後差,需及時搶救方可輓救患者生命。