限制型心肌病

限制型心肌病概述

限制型心肌病(RCM),是以舒張功能異常為特征,表現為限制性充盈障礙的心肌病。WHO的定義為“以單或雙心室充盈受限,舒張期容積縮小為特征,但心室收縮功能及室壁厚度正常或接近正常。可出現間質的纖維增生。可單獨出現,也可與其他疾病(澱粉樣變性、伴或不伴嗜酸粒細胞增多的心內膜疾病)同時存在”。在3種類型原因不明的心肌病中,限制型心肌病遠較擴張型及肥厚型少見。本病主要指在熱帶地區發生的心內膜心肌纖維化和溫帶地區多見的嗜酸性粒細胞增多性心肌病。近年來臨床和實驗研究表明,這兩種不同類型的疾病,可能是同一疾病不同階段的表現,在病情早期臨床表現兩者有所不同,但到疾病後期,臨床表現均為全身性阻塞性充血,心肌病理改變兩者基本一致,故列於一處討論。

限制型心肌病病因

心肌纖維變性、心肌浸潤或心內膜心肌瘢痕組織形是心臟限制性充盈障礙的主要原因。RCM可以是特發性、遺傳性或是各種系統性疾病的結局。遺傳性RCM通常以常染色體顯性遺傳為特征,還可通過常染色體隱性遺傳。RCM繼發於系統性疾病的有:澱粉樣變性、結節病類癌綜合徵硬皮病和蒽環霉素中毒等。
限制型心肌病的分類:可分為心肌疾病和心內膜心肌病兩大類。其中心肌疾病又可分為  ①非浸潤性心肌病  包括特發性和家族性心肌病等;②浸潤性心肌病  指心肌細胞間有異常物質沉積,如澱粉樣變性、Gaucher病等;③貯積性心肌病  指心肌細胞內貯積異常物質,如血色素沉著病、尼曼匹克病、Fabry病等。心內膜心肌病又可分為閉塞性及非閉塞性心肌病。詳見表。
表:限制型心肌病分類

限制型心肌病臨床表現

乏力呼吸困難和運動耐力下降是限制性心肌病的常見主訴,嚴重者還會出現水腫端坐呼吸、肝臟腫大、少尿腹水及消化道淤血的癥狀。
體格檢查可見血壓偏低、脈壓差小、頸靜脈怒張、Kussmaul徵陽性(吸氣時靜脈壓升高)。心臟濁音界擴大、心律失常、可聞第三心音、第四心音。當合併有二、三尖瓣關閉不全時,常會聽到二、三尖瓣收縮期反流性雜音。雙肺可聞濕啰音。肝臟腫大,有時會有腹水。雙下肢水腫。

限制型心肌病檢查

1.心電圖
可見電壓異常、ST-T改變、異常Q波等。各種心律失常包括:竇性心動過速心房顫動心房撲動室性期前收縮束支傳導阻滯等改變。約50%的患者可發生心房顫動。
2.X線
可見到心房擴大和心包積液導致的心影擴大,並可顯示肺淤血胸腔積液的情況。約70%顯示心胸比例增大,合併右心房擴大者心影可呈球形。
3.超聲心動圖
常見雙心房明顯擴大,心室壁厚度正常或增厚,有時可見左心室心尖部內膜回聲增強,甚至血栓使心尖部心腔閉塞。多普勒血流圖可見舒張期快速充盈突然中止;舒張中、晚期心室內徑無繼續擴大,A峰減低,E/A比值增大,具體標準為:E峰≥1.0m/s,A峰≤0.5m/s,E/A比值≥2.0,等容舒張時間縮短≤70ms。
4.心導管檢查
是鑒別RCM和縮窄性心包炎的重要方法。半數病例心室壓力曲線可出現與縮窄性心包炎相似的典型“平方根”形改變和右心房壓升高及Y谷深陷。但RCM患者左、右心室舒張壓差值常超過5mmHg,右心室舒張末壓<1/3右心室收縮壓,右心室收縮壓常>50mmHg。左室造影可見心室腔縮小,心尖部鈍角化,並有附壁血栓及二尖瓣關閉不全。左室外形光滑但僵硬,心室收縮功能基本正常。
5.心內膜心肌活檢
是確診RCM的重要手段。根據心內膜心肌病變的不同階段可有壞死、血栓形成、纖維化三種病理改變。心內膜可附有血栓,血栓內偶有嗜酸性粒細胞;心內膜可呈炎症、壞死、肉芽腫、纖維化等多種改變;心肌細胞可發生變性壞死並可伴間質性纖維化改變。有人將心內膜心肌活檢與血流動力學檢查結果相結合,分析RCM的特點及類型,認為左室舒張末期容積<100ml/m2及左室舒張末期壓力>18mmHg是原發性RCM的突出特點。亦有人對符合上述血流動力學標準並接受心內膜活檢的患者進行系統研究,結果提示:
(1)單純限制型者心室重量/容量比為1.2g/ml±0.5g/ml,射血分數58%±5%,左心室舒張末期容積67.5ml/m2±12.6ml/m2,左心室舒張末期壓力26.7mmHg±3.5mmHg;
(2)肥厚合併限制型者心室重量/容積比1.5g/ml±0.07g/ml,射血分數62%±1%,左心室舒張末期容積69ml/m2±10ml/m2,左心室舒張末期壓力30mmHg±7mmHg;
(3)輕度擴張限制型者心室重量/容積比為0.9g/ml,左心室舒張末期容積為98ml/m2,而左心室舒張末期壓力為40mmHg。組織學及電鏡觀察發現,各型均存在心肌和肌原纖維排列紊亂及心內膜心肌間質纖維化。
6.CT和磁共振
是鑒別RCM和縮窄性心包炎最準確的無創傷性檢查手段。RCM者心包不增厚,心包厚度≤4mm時可排除縮窄性心包炎;而心包增厚支持縮窄性心包炎的診斷。
7.放射性核素心室造影
右心型RCM造影的特點為:
(1)右心房明顯擴大伴核素滯留;
(2)右室向左移位,其心尖部顯示不清,左心室位於右心室的左後方,右心室流出道增寬,右心室位相延遲,右心功能降低;
(3)肺部顯像較差,肺部核素通過時間延遲;
(4)左心室位相及功能一般在正常範圍。

限制型心肌病診斷

診斷要點:
1.心室腔和收縮功能正常或接近正常;
2.舒張功能障礙,心室壓力曲線呈舒張早期快速下陷,而中晚期升高,呈平臺狀;
3.特征性病理改變,如心內膜心肌纖維化、嗜酸性粒細胞增多性心內膜炎、心臟澱粉樣變和硬皮病等,可確診。

限制型心肌病鑒別診斷

1.縮窄性心包炎
以下要點有助於縮窄性心包炎的診斷:
(1)有活動性心包炎的病史;
(2)奇脈
(3)心電圖無房室傳導障礙;
(4)CT或MRI顯示心包增厚;
(5)胸部X線有心包鈣化;
(6)超聲心動圖示房室間隔切跡,並可見心室運動協調性降低;
(7)心室壓力曲線的特點為左右心室充盈壓幾乎相等,差值<5mmHg;
(8)心內膜心肌活檢無澱粉樣變或其他心肌浸潤性疾病表現。
2.肥厚型心肌病
肥厚型心肌病時心室肌可呈對稱性或非對稱性增厚,心室舒張期順應性降低,舒張壓升高,患者常出現呼吸困難、胸痛暈厥。梗阻型肥厚型心肌病者可聞及收縮中、晚期噴射性雜音,常伴震顫。雜音的強弱與藥物和體位有關。超聲心動圖示病變主要累及室間隔。本病無RCM特有的舒張早期快速充盈和舒張中、晚期緩慢充盈的特點,有助於鑒別。
3.缺血性心肌病高血壓性心肌肥厚
兩種情況時均可有不同程度的心肌纖維化改變,且均有心室順應性降低、舒張末壓升高及心排出量減少等,與RCM表現相似,但缺血性心肌病有明確的冠狀動脈病變證據,冠狀動脈造影可確診;高血壓性心肌肥厚多有長期血壓升高及左心功能不全的病史;此外,兩者在臨床上均以左心受累和左心功能不全為特征,而RCM則常以慢性右心衰竭表現更為突出。

限制型心肌病併發症

本病常併發心力衰竭、心律失常、動脈栓塞和心包積液等併發症。
1.心力衰竭
是由於心內膜及心內膜下心肌廣泛的纖維化,導致心肌的順應性降低,心室舒張受限,充盈受阻,出現肺循環和(或)體循環淤血以及組織的血液灌註不足等舒張功能嚴重受損的表現,而收縮功能保持正常或僅輕度的受損。
2.心律失常
併發心律失常與心內膜下心肌的進行性纖維化和鈣化有關。較常見有竇性心動過速、心房撲動或顫動、右束支阻滯和期前收縮等。
3.動脈栓塞
導致心室舒張受限,充盈受阻,肺循環和體循環淤血,易引起心腔和周圍靜脈血栓形成,一旦脫落可造成栓塞。
4.心包積液
本病的心包積液與心內膜及心內膜下心肌纖維化,心室舒張受限,充盈受損,肺循環和體循環淤血,靜脈壓力升高有關。久病的患者長期營養不良可伴低蛋白血症。

限制型心肌病治療

1.對因治療
對於那些有明確原因的限制型心肌病,應首先治療其原發病。如對嗜酸性粒細胞增多綜合徵的患者,嗜酸性粒細胞增多症是該病的始動因素,造成心內膜及心內膜下心肌細胞炎症、壞死、附壁血栓形成、栓塞等繼發性改變。因此,治療嗜酸性粒細胞增多症對於控制病情的進展十分重要。糖皮質激素潑尼松)、細胞毒藥物等,能夠有效地減少嗜酸性粒細胞,阻止心內膜心肌纖維化的進展。據報道,可以提高生存率。一些與遺傳有關的酶缺乏導致的限制型心肌病,還可進行酶替代治療及基因治療
2.對症治療
(1)降低心室充盈壓  硝酸酯類藥物、利尿劑可以有效地降低前負荷,減輕肺循環和體循環淤血,降低心室充盈壓,減輕癥狀,改善患者生活質量和活動耐量,但不能改善患者的長期預後。但應當註意,限制型心肌病患者的心肌僵硬度增加,血壓變化受心室充盈壓的變化影響較大,過度的減輕前負荷會造成心排出量下降,血壓下降,病情惡化,故硝酸酯類藥物和利尿劑應根據病人情況,酌情使用。β受體阻滯劑能夠減慢心率,延長心室充盈時間,降低心肌耗氧量,有利於改善心室舒張功能,可以作為輔助治療藥物,但在限制型心肌病治療中的作用並不肯定。
(2)以舒張功能受限為主  洋地黃類藥物無明顯療效,但房顫時,可以用來控制心室率。對於房顫亦可以使用胺碘酮轉復,並口服預防。但抗心律失常藥物對於預防限制型心肌病患者的猝死無效,亦可置入ICD治療。
(3)抗凝治療  本病易發生附壁血栓和栓塞,可給予抗凝或抗血小板治療。
3.外科治療
對於嚴重的心內膜心肌纖維化可行心內膜剝脫術,切除纖維性心內膜。伴有瓣膜反流者可行人工瓣膜置換術。對於有附壁血栓者行血栓切除術。手術死亡率為20%。對於特發性或家族性限制性心肌病伴有頑固性心力衰竭者可考慮行心臟移植。有研究顯示兒童限制型心肌病患者即使沒有明顯的心衰癥狀,仍有較大的猝死風險,所以主張對診斷明確的患兒應早期進行心臟移植,可改善預後。

限制型心肌病預後

本病病程長短不一,輕者存活期可達25年,死亡原因多為心力衰竭或肺栓塞。病變累及左心室、心功能Ⅲ級~Ⅳ級(NYHA)、嚴重二尖瓣與三尖瓣關閉不全及栓塞多提示預後不良。