燒傷休克

燒傷休克概述

燒傷休克絕大多數為繼發性休克,通常發生在燒傷後最初數小時或十多個小時,屬於低血容量性休克,是由於受傷局部有大量血漿液自毛細血管滲出至創面和組織間隙,造成有效循環血量減少。

燒傷休克病因

燒傷後局部及其他部位因受體液炎症介質作用,毛細血管通透性增強,大量血漿樣液體外滲,一部分從創面滲出,一部分滲入到組織間隙,引起組織水腫。這樣就造成血容量減少,如果血容量減少超過機體的代償能力,則可引起低血容量性休克。血漿樣液體滲出在傷後2~3小時最為急劇,8小時達高峰,隨後逐漸減緩,至48小時漸趨恢復,滲出在組織間隙的水腫液開始回吸收,水腫逐漸消退。

燒傷休克臨床表現

燒傷休克基本為低血容量休克,故其臨床病象與創傷或出血性休克相似,其特點如下:
1.脈搏增速
燒傷後血管活性物質分泌增多,使心肌收縮能力增強,心率增加,以代償地提高心排出量。故燒傷早期均有心率增加,嚴重燒傷可增至130次/分以上。若心率過速,則每次心排出量減少,加以周圍血管阻力增加,脈搏則表現為細數無力,嚴重休克時,脈搏更顯細弱。
2.尿量減少
是燒傷休克的早期表現。一般能反映組織血液灌流情況,也可較敏感地反映燒傷休克的嚴重程度。燒傷早期尿量減少,主要因為有效血容量不足,腎血流量減少所致,但也與抗利尿激素、醛固酮分泌增多,限制了腎臟排出水分與鈉鹽有關。
3.口渴
是燒傷休克較早的表現。可能與細胞內、外滲透壓改變及血容量不足有關,同時也受下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統的控制。
4.煩躁不安
是腦細胞血液灌流不良缺氧的表現。癥狀出現較早,能反映燒傷休克的嚴重程度,也是治療反應較敏感的指標。腦缺氧嚴重時,可有譫妄、躁狂、意識障礙,甚至昏迷。但需與腦水腫及早期感染相鑒別。
5.噁心與嘔吐
是燒傷休克早期癥狀之一。常見原因也是腦缺氧。嘔吐物一般為胃內容物,嚴重休克時,可有咖啡色或血色嘔吐物,提示消化道黏膜嚴重充血水腫或糜爛。嘔吐量過大時,應考慮急性胃擴張麻痹性腸梗阻
6.末梢循環不良
燒傷早期常可見到皮膚發白,肢体發涼,有時末端輕度發紺,表淺靜脈充盈不良,按壓指床及皮膚毛細血管使之發白後,恢復正常血色的時間延長。
7.血壓和脈壓的變化
燒傷早期血管收縮,周圍阻力增加,血壓往往升高,尤其是舒張壓,故脈壓變小。以後代償不全,毛細血管床擴大,血液淤滯,有效循環血量減少,則血壓開始下降。提示休克已較為嚴重。在血壓變化中,脈壓變小出現較早。

燒傷休克檢查

1.化驗檢查
必要的化驗檢查有助於燒傷休克的早期診斷和病程進展的判斷,燒傷的化驗改變主要反映在下述三個方面,①垂體-腎上腺的應激反應,表現為嗜酸性細胞,淋巴細胞血小板減少,血中兒茶酚胺的含量增多。②低血容量,低血流及組織缺氧的反映,一般表現為血液濃縮,紅細胞計數增多,血紅蛋白量及血細胞壓積皆增高,中心靜脈壓降低,代謝性酸中毒,動脈氧分壓降低,二氧化碳分壓正常或降低,動脈血pH正常或降低,靜脈血二氧化碳結合力降低,血中緩衝鹼及剩餘鹼減少等,代謝方面,表現為血糖,血中非蛋白氮,血鉀增高,血鈉偏低等。③內臟器官功能障礙的反映,因內臟器官衰竭的程度而異。
2.血壓測定
中心靜脈壓的測量有助於判斷腎臟情況,燒傷低血容量休克時,除因肺微栓塞等造成肺動脈壓力升高,以致影響右心外,其CVP(中心靜脈壓)值常低於正常值,可為0,甚至為負值,輸液充分後,可使中心靜脈壓恢復到正常,如果此時血管痙攣已解除,尿量則增加至35ml/h,這表示腎臟無重大損傷,如仍少尿無尿,則可能有腎小管損傷,應考慮發生急性腎衰竭的可能性很大。

燒傷休克診斷

本病診斷並不困難,因燒傷而導致的休克,都具有大面積燒傷的病史。

燒傷休克治療

燒傷休克是低容量休克,嚴重者伴有休克肺及其他臟器損傷,有的患者伴有吸入性損傷,因此,循環、呼吸系統均有障礙,故燒傷早期複蘇也需遵循複蘇的一般原則,保持氣道通暢,維護呼吸功能,維護心血管功能。早期休克複蘇困難的原因較複雜,常常是多種因素,詳細瞭解受傷時的情況,仔細檢查,實屬重要。
1.補液
補液是防治燒傷休克的有效措施,應及時建立靜脈通道,保證補液通暢。
2.保持良好的呼吸功能
休克時,特別是伴有吸入性損傷者,氣體交換功能多受抑制,嚴重者可併發急性呼吸衰竭。因此維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施。主要是保持呼吸道通暢。
3.鎮靜、鎮痛藥物的應用
燒傷後劇烈疼痛和患者恐懼是對中樞神經系統的強烈刺激,故鎮靜、鎮痛對休克的防治有一定作用。一般採用杜冷丁或嗎啡
4.心功能輔助治療
嚴重燒傷治療過程中,應註意改善心肌缺血及心肌能量代謝,減輕心肌損害,積極防治心功能不全
5.降低外周血管阻力
使用α-腎上腺能阻滯劑,能改善微循環血流和增強組織灌註。用藥前應監測血容量,以防血管床擴大,產生或加重相對性的血容量不足,並適當糾正代謝性酸中毒。
6.腎功能輔助治療
嚴重大面積燒傷休克,深度燒傷或電燒傷後的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿,液體超負荷,吸入性損傷和複合顱腦外傷所致的肺水腫和腦水腫,無機磷等燒傷後的化學中毒引起腎功能損傷,均需良好的腎功能以利排尿或排出毒物。在必要的補液、利尿等治療之後,仍不能排尿或尿量不夠滿意時,可適時採用人工腎臟替代治療。
7.糾正酸鹼紊亂
休克時因乏氧代謝而使乳酸產生增多造成代謝性酸中毒。燒傷早期,常因緊張、疼痛、休克和吸入性損傷缺氧而有時過度換氣造成呼吸性鹼中毒。均從各個方面直接或間接地影響著體內酸和鹼的平衡,干擾著血液pH的穩定。
8.激素治療
大多數只是在患者複蘇困難或出現腎上腺皮質功能不全時才應用。對於複蘇困難的患者,用量要大,時間要早。
9.氧自由基清除劑的應用
在嚴重燒傷時,燒傷組織血管內白細胞被激活,細胞膜上的氧化酶被激活,增強磷酸戊糖途徑代謝,產生氧自由基,使細胞遭受更嚴重的破壞。氧自由基清除劑的使用,將可減輕因休克所致的各內臟或組織細胞的損害,從而提高燒傷的存活率。
10.休克期交換血漿療法
用血細胞連續分離器或血細胞連續加式器,在去除患者的血漿的同時,等量換入同型的冷凍新鮮血漿。