痛風及高尿酸血症

痛風及高尿酸血症概述

痛風是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病,其臨床特點為高尿酸血症及由此而引起的痛風性急性關節炎反覆發作、痛風石沉積、痛風石性慢性關節炎和關節畸形,常累及腎臟,引起慢性間質性腎炎和尿酸腎結石形成。本病可分原發性和繼發性兩大類。原發性者少數由於酶缺陷引起,常伴高脂血症、肥胖、糖尿病高血壓病、動脈硬化和冠心病等。繼發性者可由腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起。
多見於男性,男女之比約為20∶1,女性很少發病,如有發生大多在經絕期後。國外報告不少病例有陽性家族史。痛風病程頗長,未累及腎臟者經過有效防治預後良好,但如防治不當,易導致關節畸形、腎結石、腎損害等嚴重後果。腎功能不全者預後較差。

痛風及高尿酸血症病因

高尿酸血症的病因與分類,可大致分為產生過多型的代謝性原因(10%)與排泄不良型的腎臟性原因(90%)。

痛風及高尿酸血症臨床表現

1.無癥狀高尿酸血症
血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高,有性別差異,在兒童期男女無差別,性成熟期後男性高於女性,至女性絕經期後兩者又趨接近,因此男性在發育年齡後即可發生高尿酸血症,而女性往往發生於絕經期後。不少高尿酸血症患者可以持續終生不發生癥狀,稱為無癥狀高尿酸血症,只有在發生關節炎時才稱為痛風。血清尿酸鹽濃度愈高,時間愈長,則發生痛風和尿路結石的機會愈多。痛風的發病年齡以40歲左右達最高峰。
2.急性痛風性關節炎
原發性痛風最常見的首發癥狀,好發於下肢關節,典型發作為起病急驟,數小時內癥狀發展至高峰,關節及周圍軟組織出現明顯的紅腫熱痛,痛甚劇烈,甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關節受累時可有關節滲液,並可伴有頭痛發熱白細胞計數增高等全身癥狀。多數患者在發病前無前驅癥狀,但部分患者於發病前有疲乏、周身不適及關節局部刺痛等先兆。
痛風發作持續數天至數周可自然緩解,關節活動可完全恢復,僅留下炎症區皮膚色澤改變等痕跡,而後出現無癥狀階段,即所謂間隙期,歷時數月。多數病人於一年內複發,此後每年發作數次或數年發一次,偶有終生僅發作一次者。相當一部分病人有越發越頻的趨勢,受累關節也越來越多,引起慢性關節炎及關節畸形,只有極少數病人自初次發作後沒有間隙期,直接延續發展到慢性關節炎。
3.痛風及慢性關節炎
未經治療的病人,尿酸鹽在關節內沉積增多,炎症反覆發作,進入慢性階段後不能完全消失,引起關節骨質侵襲、缺損及周圍組織纖維化,使關節發生僵硬、畸形、活動受限。在慢性病變的基礎上仍可有急性炎症反覆發作,使病變越來越加重,畸形越來越顯著,嚴重影響關節功能。個別患者急性期癥狀輕微不典型,待出現關節畸形後才被髮現。少數慢性關節炎可影響全身關節,包括肩、髖等大關節及脊柱。
4.腎臟病變
臨床所見歷時較久的痛風病人約1/3有腎臟損害,表現為三種形式:
(1)痛風性腎病  尿酸鹽結晶沉積於腎組織引起間質性腎炎,早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿,且呈間隙出現,故易被遺漏。隨著病程進展,蛋白尿轉為持續性,腎功能尤其濃縮功能受損,出現夜尿增多,尿比重偏低等現象,病情進一步發展,由慢性氮質血症發展到尿毒症症群。約17%~25%痛風患者死於腎功能衰竭。由於痛風患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結石、尿路感染等疾患,所以痛風性腎病可能是綜合因素的結果。
(2)急性腎功能衰竭  由於大量尿酸結晶廣泛阻塞腎小管腔,導致尿流梗阻而產生急性腎功能衰竭癥狀。此時如給予積極治療,如多飲水、鹼性藥物、降低血尿酸等,病情常可輓回。
(3)尿路結石  原發性痛風患者20%~25%併發尿酸性尿路結石,部分病人腎結石的癥狀早於關節炎的發作。繼發性高尿酸血症者尿路結石的發生率更高。細小泥沙樣結石可隨尿液排出而無癥狀,結石較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結石能被X線透過而不顯影,但混合鈣鹽較多者,可於尿路平片上被髮現。
痛風患者常伴高血壓高血脂、動脈硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年長患者的死亡原因中,心血管因素遠遠超過腎功能不全的因素。關於痛風與上述疾病之間的聯繫,一般認為無直接的因果關係,而可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關。限制飲食,降低體重常可使高尿酸血症、糖尿病、高血壓和高脂血症得到控制。

痛風及高尿酸血症檢查

1.一般化驗檢查
(1)尿酸檢測  血尿酸水平升高,其中男性高於416µmol/L,女性高於357µmol/L。尿尿酸水平受諸多因素影響,臨床意義不大,但在鑒別尿酸生成過多或排泄減少方面有一定意義:低嘌呤飲食5天后低於600mg/24小時或普通飲食1000mg/24小時以下為尿尿酸減少。同時應註意血肌酐、血脂及血糖
(2)腎功能檢測  尿液PH值。
2.特殊檢查
(1)關節滑液  急性發作時,抽取滑液檢查,在光學及偏振光顯微鏡下顯現白細胞內的針狀尿酸鈉結晶。中性粒細胞增高,通常為(5~75)×109/L,甚至高達1000 ×109/L。
(2)關節滑膜活檢  證實有尿酸鹽結晶存在。
3.X線檢查
(1)早期  可見軟組織腫脹,反覆發作後,可逐漸出現關節軟骨邊緣破壞,關節面不規則,關節間隙狹窄,痛風石沉積,出現骨質呈穿鑿樣改變,有如蟲蝕。
(2)腹部平片檢測  有無泌尿系結石。
4.雙腎B超
顯示腎結石情況,單純尿酸結石X線是不能顯影的。

痛風及高尿酸血症診斷

中年以上男性,突然發生第一跖趾、踝、膝等處單關節紅腫疼痛,伴血尿酸鹽增高,即應考慮痛風可能,滑囊液檢查找到尿酸鹽結晶即可確立診斷。一般診斷並不困難。

痛風及高尿酸血症治療

本病的防治,不論原發性或繼發性,除少數由於藥物引起者可停藥外,大多缺乏病因治療,因此不能根治。
1.治療目的
(1)儘快終止急性關節炎發作。
(2)防止關節炎複發。
(3)糾正高尿酸血症,防治尿酸鹽沉積於腎臟、關節等所引起的併發症。
(4)防止尿酸腎結石形成。
2.急性發作期治療
患者應卧床休息,抬高患肢,一般應休息至關節痛緩解72小時後才可恢複活動。藥物治療越早越好,早期治療可使癥狀迅速緩解,而延遲治療則炎症不易控制。常用藥物有以下幾種:
(1)非甾類抗炎藥  急性期首選的止痛藥物,如雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鉀,或塞來昔布美洛昔康等,癥狀控制後停藥。應用期間註意監測血肌酐水平。
(2)秋水仙鹼  非甾類抗炎藥無效時可考慮應用,開始時小劑量口服,直至癥狀緩解或出現藥物副作用時停藥。用藥期間監測不良反應
(3)糖皮質激素  如果有腎功能不全的患者,急性期可以考慮糖皮質激素。
3.間隙期及慢性期治療
(1)抑制尿酸生成藥物  別嘌呤醇,根據尿酸水平從小量開始逐漸加量。
(2)促進尿酸排泄藥物  苯溴馬隆
應強調的是降尿酸藥物可能誘發急性關節炎,因此在急性期不宜使用,而且此類藥物均應從小劑量開始使用。
4.無癥狀高尿酸血症治療
一般治療包括減肥、控制血脂、減少非必要的利尿劑應用、控制飲食等。同時對共患的高血壓、高血脂、高血糖等病癥予以積極治療。
降尿酸藥物的應用時機目前尚無定論。由於無癥狀高尿酸血症的患者5%~15%發展為痛風,如有心血管病或其他高危因素,應在血尿酸持續高於480µmol/L時開始規律降尿酸治療。如無心血管病等高危因素,則可在血尿酸高於540µmol/L開始持續降尿酸治療。