消化性潰瘍

消化性潰瘍概述

消化性潰瘍主要指發生於胃和十二指腸的慢性潰瘍,是一多發病、常見病。是由於酸性胃液及蛋白酶對黏膜的自身消化作用所致,因此得名。酸性胃液接觸的任何部位,如食管下段、胃腸吻合口、空腸上段以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室(美克爾憩室,位於遠端迴腸)均可發生。因為胃潰瘍十二指腸潰瘍最常見,故一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。治療主要是服用抑制胃酸、保護黏膜的藥物。

消化性潰瘍病因

近年來的實驗與臨床研究表明,胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環節。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環境因素和精神因素等,都和消化性潰瘍的發生有關。

消化性潰瘍臨床表現

1.消化性潰瘍疼痛特點
(1)長期性  由於潰瘍發生後可自行愈合,但每於愈合後又好複發,故常有上腹疼痛長期反覆發作的特點。整個病程平均6~7年,有的可長達一、二十年,甚至更長。
(2)周期性  上腹疼痛呈反覆周期性發作,為此種潰瘍的特征之一,尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發作可持續幾天、幾周或更長,繼以較長時間的緩解。全年都可發作,但以春、秋季節發作者多見。
(3)節律性  潰瘍疼痛與飲食之間的關係具有明顯的相關性和節律性。在一天中,凌晨3點至早餐的一段時間,胃酸分泌最低,故在此時間內很少發生疼痛。十二指腸潰瘍的疼痛好發在兩餐之間發生,持續不減直至下餐進食或服制酸藥物後緩解。一部分十二指腸潰瘍病人,由於夜間的胃酸較高,尤其在睡前曾進餐者,可發生半夜疼痛。胃潰瘍疼痛的發生較不規則,常在餐後1小時內發生,經1~2小時後逐漸緩解,直至下餐進食後再復出現上述節律。
(4)疼痛部位  十二指腸潰瘍的疼痛多出現於中上腹部,或在臍上方,或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高處,或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛範圍約數釐米直徑大小。因為空腔內髒的疼痛在體表上的定位一般不十分確切,所以,疼痛的部位也不一定准確反映潰瘍所在解剖位置。
(5)疼痛性質  多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛,一般較輕而能耐受,持續性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
(6)影響因素  疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發或加重;可因休息、進食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。
2.消化性潰瘍其他癥狀與體徵
(1)其他癥狀  本病除中上腹疼痛外,尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、噁心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常,但偶可因食後疼痛發作而懼食,以致體重減輕。全身癥狀可有失眠神經官能症的表現,或有緩脈、多汗等植物神經系統紊亂的癥狀。
(2)體徵  潰瘍發作期,中上腹部可有局限性壓痛,程度不重,其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

消化性潰瘍檢查

1.內鏡檢查
不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡,均作為確診消化性潰瘍的主要方法。在內鏡直視下,消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形,邊緣銳利,基本光滑,為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋,周圍黏膜充血、水腫,略隆起。
2.X線鋇餐檢查
消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影,指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀,龕影呈圓形或橢圓形,邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環形透亮區。
3.HP感染的檢測
HP感染的檢測方法大致分為四類:①直接從胃黏膜組織中檢查HP,包括細菌培養、組織塗片或切片染色鏡檢細菌;②用尿素酶試驗、呼吸試驗、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內尿素酶的活性;③血清學檢查抗HP抗體;④應用多聚酶鏈反應(PCR)技術測定HP-DNA。細菌培養是診斷HP感染最可靠的方法。
4.胃液分析
正常男性和女性的基礎酸排出量(BAO)平均分別為2.5和1.3mmol/h,(0~6mmol/h),男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為5.0和3.0mmol/h。當BAO>10mmol/h,常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg註射後,最大酸排出量(MAO),十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由於各種胃病的胃液分析結果,胃酸幅度與正常人有重疊,對潰瘍病的診斷僅作參考。

消化性潰瘍診斷

消化性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查,其特征是潰瘍多發生於高位胃體,呈多發性淺表性不規則的潰瘍,直徑在0.5~1.0cm,甚至更大。

消化性潰瘍鑒別診斷

1.胃癌
胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十分重要。兩者的鑒別有時比較困難。以下情況應當特別重視:①中老年人近期內出現中上腹痛、出血或貧血;②胃潰瘍患者的臨床表現發生明顯變化或抗潰瘍藥物治療無效;③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上,對胃潰瘍患者應在內科積極治療下,定期進行內鏡檢查隨訪,密切觀察直到潰瘍愈合。
2.慢性胃炎
本病亦有慢性上腹部不適或疼痛,其癥狀可類似消化性潰瘍,但發作的周期性與節律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。
3.胃神經官能症
本病可有上腹部不適、噁心嘔吐,或者酷似消化性潰瘍,但常伴有明顯的全身神經官能癥狀,情緒波動與發病有密切關係。內鏡檢查與X線檢查未發現明顯異常。
4.膽囊炎膽石病
多見於中年女性,常呈間隙性、發作性右上腹痛,常放射到右肩胛區,可有膽絞痛發熱黃疸、Murphy徵。進食油膩食物常可誘發。B超檢查可以作出診斷。
5.胃泌素瘤
本病又稱Zollinger-Ellison綜合徵,有頑固性多發性潰瘍,或有異位性潰瘍,胃次全切除術後容易複發,多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非β細胞瘤或胃竇G細胞增生,血清胃泌素水平增高,胃液和胃酸分泌顯著增多。

消化性潰瘍治療

1.一般治療
消化性潰瘍屬於典型的心身疾病範疇,心理-社會因不經對發病起著重要作用,因此樂觀的情緒、規律的生活、避免過度緊張與勞累,無論在本病的發作期或緩解期均很重要。當潰瘍活動期,癥狀較重時,卧床休息幾天乃至1~2周。
2.飲食
在H2受體拮抗劑問世以前,飲食療法曾經是消化性潰瘍的惟一或主要的治療手段。對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點:①細嚼慢咽,避免急食,咀嚼可增加唾液分泌,後者能稀釋和中和胃酸,並可能具有提高黏膜屏障作用;②有規律的定時進食,以維持正常消化活動的節律;③當急性活動期,以少吃多餐為宜,每天進餐4~5次即可,但一俟癥狀得到控制,應鼓勵較快恢復到平時的一日3餐;④飲食宜註意營養,但無需規定特殊食譜;⑤餐間避免零食,睡前不宜進食;⑥在急性活動期,應戒煙酒,並避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調味品或辛辣的飲料,以及損傷胃黏膜的藥物;⑦飲食不過飽,以防止胃竇部的過度擴張而增加胃泌素的分泌。
3.鎮靜
對少數伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人,可短期使用一些鎮靜藥或安定劑。
4.藥物治療

目前市場上用於治療潰瘍病的藥物有兩大類,一是減少胃酸的藥物和增加胃十二指腸黏膜防禦能力的藥物,主要由鹼性抗酸藥、抗膽鹼能藥、H2受體拮抗劑、質子泵抑製劑等;二是增強黏膜防禦能力的藥物,主要有膠體鉍劑、硫糖鋁和前列腺素等藥物。
5.抗幽門螺桿菌治療
常用四聯/三聯抗幽門螺旋桿菌療法。
6.外科治療
目前潰瘍病手術適應證的臨床標準為:①有多年的潰瘍病史,癥狀逐漸加重,頻繁發作,發作時間較長,疼痛劇烈,或對飲食和生活的限制過多,影響身體營養和正常生活;②曾經有至少一次嚴格內科治療而癥狀未減輕,或減輕後短期內又複發,或X線鋇餐檢查發現潰瘍很大或有穿透至胃、十二指腸壁以外的徵象;③過去有過穿孔和大出血史,而潰瘍仍為活動,有發生急性併發症的可能。對年齡較大的患者手術指徵可以放寬;④胃潰瘍有惡變的可能,如果懷疑有這種可能性,而臨床上又不容易鑒別是良性還是惡性潰瘍時,由於胃潰瘍手術的效果好,術後複發的可能性也較小,因此,胃潰瘍的手術適應證比十二指腸潰瘍寬。