小兒葡萄膜炎

小兒葡萄膜炎概述

葡萄膜炎指的是虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎症;虹膜和睫狀體的血液供給同為虹膜大環,故二者經常同時發炎,而總稱為虹膜睫狀體炎。如果脈絡膜也同時發炎,則稱為葡萄膜炎。小兒葡萄膜炎一般指發生於16歲以下人群的葡萄膜炎。葡萄膜炎是兒童主要的致盲性眼病之一,由於少年兒童葡萄膜炎在臨床表現、病因和類型、診斷和治療等方面與成人葡萄膜炎均有所不同。

小兒葡萄膜炎病因

葡萄膜炎按病因可將其分為感染性和非感染性兩大類,前者包括細菌、真菌、螺旋體、病毒、寄生蟲等所引起的感染;後者包括特發性、自身免疫類、風濕性疾病創傷性、偽裝綜合徵等。
成人葡萄膜炎的病因和類型中的大多數可見於少年兒童,但在小兒中最常見的葡萄膜炎病因和類型為幼年特發性關節炎伴發的葡萄膜炎和特發性葡萄膜炎。

小兒葡萄膜炎臨床表現

早期不易發現,不少患者在出現併發症如白瞳症、斜視或視力下降至影響學習時,才被家長或老師發現。小兒多發生於幼年特發性關節炎伴發的葡萄膜炎、川崎病(Kawasaki病)所致的葡萄膜炎、視網膜母細胞瘤白血病、幼年型黃肉瘤視網膜色素變性等引起的偽裝綜合徵、弓形蟲病性視網膜脈絡膜炎眼弓蛔蟲病、先天性弓形蟲所致的葡萄膜炎、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒所引起的視網膜炎,而這些類型在成人中不發生或少有發生。在兒童慢性前葡萄膜炎患者中,幾乎均可見到帶狀角膜變性。
一般而言,小兒對外傷性刺激的反應較強,特別是在原有葡萄膜炎患者中,內眼手術後往往引起明顯的前房閃輝、前房炎症細胞、甚至前房纖維素性滲出或積膿等嚴重反應。

小兒葡萄膜炎檢查

常規進行裂隙燈顯微鏡和眼底檢查,應用壓平眼壓計測量眼壓,有角膜病變者採用非接觸式眼壓計測量眼壓。
實驗室檢查如血常規、抗鏈球菌溶血素“0”(ASO)、類風濕因子抗核抗體血沉、抗病毒抗體、抗弓形蟲抗體、人體白細胞抗原(HLA)-B27抗原分型等均可提示伴有的全身性疾病,有助於診斷和鑒別診斷。
根據患者的全身病史,如關節炎、關節變形、皮疹、結節性紅斑等對診斷都有一定幫助,必要時可以進行骶髂關節攝片等檢查。

小兒葡萄膜炎診斷

對於臨床癥狀明顯者,葡萄膜炎不易被漏診和誤診,對於出現白瞳症、斜視和視力低下不能矯正者,應進行詳細的眼部檢查。處於炎症靜止期患者的葡萄膜炎易被漏診。如發現帶狀角膜變性對診斷有重要幫助。發現輕度前房閃輝、晶狀體後囊下輕度混濁,即可做出診斷。
根據國際葡萄膜炎研究組(InternationalUveitisStudyGroup)制定的解剖學分類標準分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎後葡萄膜炎和全葡萄膜炎,急性期炎症病程不超過3個月,慢性炎症病程超過3個月,複發性炎症病情穩定時間超過3個月。

小兒葡萄膜炎併發症

易於引起角膜帶狀變性,併發性白內障繼發性青光眼,斜視、弱視等。

小兒葡萄膜炎治療

由於兒童的合作性較差和治療藥物的毒副作用較大,小兒葡萄膜炎的治療是一個難題。糖皮質激素是非感染性葡萄膜炎的主要治療藥物,根據其臨床類型分別選用局部滴眼、結膜下註射或口服治療,前葡萄膜炎患者再選用非甾體抗炎劑和散瞳劑治療。反覆發作的慢性患者單用糖皮質激素療效有限,長時間使用也影響兒童生長髮育,常需聯合免疫抑製劑氨碟呤、環孢霉素)或生物製劑(抗腫瘤壞死因子製劑)治療,甲氨碟呤特別適用於伴發慢性關節病變的兒童患者。
1.前葡萄膜炎
小兒前葡萄膜炎易於發生虹膜後粘連。對這些患者應特別註意給予睫狀肌麻痹劑,併在炎症靜止後需進行定期隨訪觀察。睫狀肌麻痹劑通常選用2%後馬托品眼液點眼,點眼頻度應根據炎症嚴重程度而定。也可給予托吡卡胺滴眼劑點眼。一般不宜長期使用阿托品之類的長效睫狀肌麻痹劑,因為其不但可引起瞳孔開大情況下的虹膜後粘連,還可引起弱視。
糖皮質激素滴眼劑可選用0.1%地塞米松或1%或0.125%醋酸潑尼松龍,但一般不宜長期應用,而僅需用睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥滴眼劑點眼治療。
對於幼年特發性關節炎伴發的頑固性前葡萄膜炎或其他頑固性前葡萄膜炎應給予糖皮質激素或其他免疫抑製劑治療。
非甾體消炎藥可以口服和點眼。常用的滴眼劑有普拉洛芬、雙氯芬酸鈉吲哚美辛,此類藥物一般不引起嚴重的副作用。全身應用的藥物有雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、二氟尼柳、吡羅昔康等,在治療中應予以重視和進行必要的實驗室檢查。
2.中間葡萄膜炎、後葡萄膜炎和全葡萄膜炎
對於輕度的炎症可給予中等劑量或小劑量糖皮質激素口服治療,但一般不宜長期應用。可選用小劑量糖皮質激素聯合其他免疫抑製藥治療。
對於頑固性炎症,多選用環孢素、甲氨蝶呤硫唑嘌呤等治療,一般不宜長期給予苯丁酸氮芥環磷酰胺治療,可引起不育,尤其對男性此種副作用更為明顯。
3.併發症的處理
對於出現併發白內障的患者,應積極治療,以期儘早進行白內障摘除手術,手術成功的關鍵是術前葡萄膜炎獲得完全控制和術前、術中、術後給予適當的藥物治療。
對少年兒童葡萄膜炎患者出現的繼發性青光眼,通常首先選用藥物進行治療,無效時可考慮行抗青光眼手術治療。

小兒葡萄膜炎預後

小兒葡萄膜炎的視力預後與患者疾病類型、炎症嚴重程度及併發症有密切的關係。輕度的前葡萄膜炎視力預後較好,累及眼後段特別是黃斑區者以及出現嚴重併發症的患者,視力預後往往較差。