束支折返性室性心動過速

束支折返性室性心動過速概述

束支折返室性心動過速(BBRVT)是一種特殊類型的持續性單形性室性心動過速,由希-浦系統大折返引起。束支折返性室性心動過速多見於擴張型心肌病。治療同一般室速,對射頻消融治療效果好。通常發生在器質性心臟病的基礎上,如擴張型心肌病約占50%、心瓣膜病、缺血性心肌病心肌炎,偶見於肥厚型心肌病、Ebstein畸形,以及室內傳導阻滯而無器質性心臟病的患者。

束支折返性室性心動過速病因

通常發生在器質性心臟病的基礎上,如擴張型心肌病約占50%、心瓣膜病,缺血性心肌病,心肌炎,偶見於肥厚型心肌病,Ebstein畸形,以及室內傳導阻滯而無器質性心臟病的患者(可能系單純希-浦系統病變者)。

束支折返性室性心動過速臨床表現

束支折返性室性心動過速多見於中老年男性擴張型心肌病患者,年齡多在50~70歲之間,心動過速發作時,心動過速的頻率較快,一般在200次/分鐘以上,同時,絕大多數束支折返性心動過速患者都有較嚴重的器質性心臟病,心功能也常有不同程度的惡化,因此,一旦束支折返性室性心動過速發作,病人常常有明顯的臨床癥狀,如心慌、胸悶胸痛、黑蒙、暈厥,甚至發生心臟性猝死
體格檢查主要是原有心臟病的體徵,束支折返性室性心動過速發作時,常出現心功能不全的體徵。

束支折返性室性心動過速檢查

1.束支折返型室性心動過速的心電圖特點
束支折返型室性心動過速表現為持續性單形性室性心動過速。發作時QRS≥0.12秒,常可出現室房分離。大多呈左束支阻滯圖形。因為束支折返激動最常見的是QRS呈左束支阻滯圖形,即激動經左束支逆傳至希氏束,再由希氏-右束支系統前傳至心室。少數患者的QRS波呈右束支阻滯圖形,激動經右束支逆傳至希氏束而前傳經左束支至心室。心室率不快,常可自然終止,但易複發。
在能誘發出束支折返型室性心動過速者的常規心電圖上,竇性心律時,往往有室內傳導延遲的表現,常是非特異性室內傳導延遲,也可表現為典型的左束支阻滯或右束支阻滯圖形。這種圖形並非肯定某側束支真正發生了阻滯,而有可能是其傳導延遲的程度是以使室上性激動沿對側束支下傳而引起心室激動。此外,一側束支的前向傳導完全阻滯時,其逆向傳導仍可正常,所以仍可能發生持續性束支折返。
2.電生理檢查特點
束支折返型室性心動過速在希氏束電圖上的特征是H-V間期延長。其電生理檢查特點如下:
(1)發作時QRS時間≥0.12秒,多呈左束支阻滯型,少數呈右束支阻滯型。常可出現房室分離。
(2)竇性心律時,基礎H-V間期有一定程度的延長,約為60毫秒或更長。
(3)心動過速時, 每個V波前有希氏束電位(H波)和(或)右束支電位(RB波),H在RB之前,典型順序是V-H-RB。若是罕見的C型束支折返,則每個V波前有H波和(或)左束支電位(LB),H在LB前,典型順序是V-H-LB。心動過速時的H-RB間期短於竇性心律時的H-RB間期,而RB-V間期應≥竇性心律時的RB-V間期。若是C型,則心動過速時的H-LB間期短於竇性心律時的H-LB間期;而LB-V間期則≥竇性心律時的LB-V間期。
(4)必須有臨界程度的希-浦系統逆向傳導延遲才能發生心動過速。
(5)心動過速時的H-V間期大於或等於竇性心律時的H-V間期,一般前者比後者長10~30毫秒,很少超過50毫秒。
(6)心動過速時,H-H間期的改變發生在V-V間期改變之前。
(7)房性期前搏動若能引起希氏束波(H)以下的阻滯,則應能終止心動過速。
(8)室性期前刺激可誘發或終止束支折返型室性心動過速。
(9)消融右束支能治愈束支折返型室性心動過速。
(10)常可出現房室分離。
(11)在每一個QRS波前心腔內心電圖可記錄到希氏束電圖或右束支電圖。

束支折返性室性心動過速診斷

1.呈持續性束支折返型室性心動過速發作時QRS時間≥0.12秒,多呈左束支阻滯圖形,少數呈右束支阻滯圖形。
2.常可出現房室分離。
3.室性心動過速時V-V之間有H波H-V間期長於竇性心律,延長可達80毫秒。
4.電生理檢查易誘發室性心動過速。
5.通常發生在有器質性心臟病基礎者,多見於擴張型心肌病。

束支折返性室性心動過速鑒別診斷

伴有房室分離的寬QRS波心動過速,其心室波(V)前有希氏束電位(H),應疑及束支折返型室性心動過速。仔細分析希氏束各束支的激動順序是作出診斷的關鍵。應與以下心動過速鑒別:
1.心肌內起源的室性心動過速是最常見的室性心動過速,折返環在心室肌內。最常見於急性心肌梗死室壁瘤患者。
2.室上性心動過速伴室內差異性傳導。
3.心房-分支型折返激動性心動過速,即經Mahaim房室旁束的折返激動引起的室性心動過速。
4.發生在正常心髒的QRS波呈左束支阻滯型室性心動過速,亦即特發性室性心動過速
5.分支型室性心動過速可呈單純分支阻滯的QRS波圖形,心動過速時的H-V間期顯著短於竇性心律的H-V間期。

束支折返性室性心動過速治療

選用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物。電擊復律(100~150J)有效。程序期前刺激可終止。但也有報告食管心房調搏超速抑制或程序期前刺激不能終止室性心動過速。
射頻消融右束支是治療束支折返型室性心動過速的首選療法,安全可靠、成功率高,可根治。
積極治療其原發疾病是預防束支折返性室性心動過速的根本性措施。避免精神緊張;室內保持清靜,避免噪聲和不良刺激。用語言安慰患者,使病人樹立戰勝疾病的決心和信心。飲食適當,保持大便通暢;起居有節,禁止煙酒。
1.電擊復律術
在下述情況下應首選此法:①患者意識喪失  應立即行心肺複蘇術及迅速的電覆律術。開始用100~200J的電擊能量行同步直流電電擊。大多是有效的。如果低於100J易於促使室性心動過速加速,而不是終止室性心動過速。如開始的電擊能量無效,可用最大能量300~400J重覆電擊。如仍無效,應懷疑有代謝性或電解質紊亂或抗心律失常藥物的致心律失常毒性作用存在,應立即予以糾正。②患者意識未喪失而有明顯癥狀和體徵的持續性陣發性室性心動過速  表現為低血壓脈搏明顯減弱或不能觸及或心功能不全者,應迅速給予作用迅速的全身麻醉劑,然後行同步直流電擊。使用的電擊能量及方法同上所述。③對室性頻率>200次/分鐘  隨時有發生心室顫動危險者,或已有心室顫動發作過,應首選同步直流電轉復(能量為100~200J)。應同時配合利多卡因治療。室性心動過速頻率過快。心室波寬大而畸形,近似心室撲動形狀者,應用非同步電擊復律(因此時用同步電擊復律不放電)。④發作持續時間過長  已超過2小時者。⑤室性心動過速患者已用大劑量藥物治療無效者。患者意識清醒時如需電擊應給予快速作用的全身麻醉,然後再行電擊復律。
2.藥物治療
對耐受好的持續性陣發性室性心動過速患者,心室率<200次/分鐘時,可選用藥物治療。適用的藥物如下:①利多卡因  利多卡因為弱鹼性,在酸性條件下容易成游離狀態。因此在急性心肌梗死局部心肌細胞存在酸中毒的情況下,其作用可顯著增強。②胺碘酮  當利多卡因無效時可選用靜脈推註胺碘酮。③普魯卡因胺  當利多卡因無效時可選用,也有主張首選本藥。當普魯卡因胺無效時,應選用ⅠB類或ⅠC類藥,而不必改用或加用其他ⅠA類藥。ⅠC類藥物如氟卡尼、勞卡尼、恩卡尼(英卡胺)或普羅帕酮(心律平),都可選用。但如病人心功能不良、射血分數(EF)低於0.30者不用或慎用ⅠC類藥物。不能用丙吡胺。如無效可用胺碘酮靜脈推註。④β受體阻滯藥。  ⑤索他洛爾(Sotalol)  適用於急性心肌梗死合併室性心動過速者。索他洛爾在心率減慢時使Q-T間期延長加劇,需監測心率及Q-T間期。當與延長Q-T間期的藥物合用則會增加多形性室性心動過速的發生,如與胺碘酮、鈣拮抗劑、抗高血壓藥、抗心律失常藥合用則增加索他洛爾的β受體阻滯作用。⑥硫酸鎂  對部分患者有一定療效。⑦托西溴苄銨(溴苄銨)和維拉帕米  由於它們有明顯的擴張血管作用,可引起重度低血壓,故通常不用這兩種藥物。
3.伴隨因素的糾正
如缺氧、低血壓、酸中毒心力衰竭等。有時伴隨因素糾正,室性心動過速即自行轉復。如系低血鉀引起應立即補鉀。
4.心室起搏
對藥物治療無效而又不宜電覆律的持續性室性心動過速患者可採用此法。一般採用經靜脈右心室起搏,以程序期前刺激和(或)短降快速起搏(超速起搏)治療。如單用心室起搏未能終止,可在加用一種抗心律失常藥後,再次起搏則較易終止持續性室性心動過速。
5.植入型心臟復律除顫器(ICD)
具有起搏、復律、抗心動過速、除顫四項功能。
(1)絕對適應證  認為必須植入者:①病因不可逆,暈厥已被證實系室性心動過速/心室顫動引起,無有效的藥物防治;②室性心動過速/心室顫動長期藥物治療,患者不能耐受;③雖已接受藥物、手術或消融治療,但電生理檢查仍能誘發室性心動過速/心室顫動者。
(2)相對適應證  ①室性心動過速/心室顫動藥物治療有效,但難以預測遠期治療效果;②原因不明性暈厥,電生理檢查能誘發室性心動過速/心室顫動,對暈厥無其他原因可解釋,藥物治療難以奏效者。認為可植入ICD,但尚有意見分歧。
6.持續性陣發性室性心動過速的外科治療
由於導管射頻消融的廣泛開展和其顯著的療效,所以外科手術治療除某些特殊情況(如室壁瘤導致)外已很少開展。
7.導管射頻消融(RFCA)
已廣泛開展,療效達71%~90%。

束支折返性室性心動過速預防

1.積極治療其原發疾病是預防束支折返性室性心動過速的根本性措施。
2.避免精神緊張,室內保持清靜,避免噪聲和不良刺激。
3.用語言安慰患者,使病人樹立戰勝疾病的決心和信心。
4.飲食適當,保持大便通暢;起居有節,禁止煙酒。