不動桿菌感染

不動桿菌感染概述

不動桿菌是一類不發酵糖類的革蘭陰性桿菌,是條件致病菌,也是人體正常菌叢的組成部分。該菌粘附力極強,易在各類醫用材料上粘附,而可能成為貯菌源。此外,本菌還存在於健康人皮膚(25%)、咽部(7%),也存在於結膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中。感染源可以是患者自身(內源性感染),亦可以是不動桿菌感染者或帶菌者,尤其是雙手帶菌的醫務人員。傳播途徑有接觸傳播空氣傳播。在醫院里,污染的醫療器械及工作人員的手是重要的傳播媒介。易感者為老年患者、早產兒和新生兒,手術創傷、嚴重燒傷、氣管切開或插管、使用人工呼吸機、行靜脈導管和腹膜透析者,廣譜抗菌藥物或免疫抑製劑應用者等。根據感染部位不同和病情輕重不一,可引起呼吸道感染,創口感染、敗血症等。在使用呼吸機者中,肺炎發生率約為3%~5%。

不動桿菌感染病因及發病機制

本菌屬的分類經過多次變遷,如醋酸鈣微球菌、黏球桿菌、陰道海爾菌、硝酸鹽陰性桿菌、硝酸鹽無色桿菌、多形模仿菌和洛菲莫拉菌等。該菌歸屬於奈瑟科,僅有一個種,即醋酸鈣不動桿菌,分兩個亞種:醋酸鈣不動桿菌硝酸鹽陰性亞種和洛菲亞種;後者舊稱為多形模仿菌。兩個亞種的主要區別是前者可氧化分解葡萄糖、木糖乳糖等,產酸不產氣,而後者則不分解任何糖類。近年來通過脫氧核糖核酸(DNA)雜交技術,將不動桿菌分為19種。其中七個已命名,即醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌,溶血性不動桿菌、鮑曼不動桿菌、瓊氏不動桿菌和約翰遜不動桿菌、抗射線不動桿菌,以硝酸鹽陰性不動桿菌及洛菲不動桿菌的致病性較強。
本菌致病力並不強,其中以鮑曼不動桿菌,醋酸鈣不動桿菌和洛菲不動桿菌的致病力較強,其致病的毒力因子較少,主要可能與細菌素,莢膜,菌毛等有關,該菌在一般情況下不引起疾病,只有在機體抵抗力下降時可引起感染。目前臨床感染的不動桿菌中,鮑曼不動桿菌和菌醋酸鈣不動桿菌占絕大多數(80%),本病的誘發因素為患者常有嚴重的原發疾病如慢性肺部疾病,惡性腫瘤,燒傷,免疫功能低下和老年住院患者,通常發生於住院1周後;患者在應用激素,免疫抑製劑和廣譜抗生素等,此可改變機體免疫功能及體內正常菌叢而導致菌群失調;臨床上各種導管的應用,氣管插管,人工裝置和大手術等,常為感染的途徑;感染場所常為重症監護病房(ICU),燒傷病房等。本菌屬引起的機會性感染包括皮膚傷口感染,泌尿生殖道感染,肺炎,肺膿腫,還可引起敗血症,心內膜炎腦膜炎腦膿腫等,占醫院內感染的1%~3%,偶爾也可引起院外獲得性感染。

不動桿菌感染臨床表現

臨床表現主要根據感染部位不同和病情輕重不一而癥狀差異很大。
1.呼吸道感染
較為常見,多發生在有嚴重基礎疾病的患者如原有肺部疾患,長期卧床不起,接受大量廣譜抗菌藥物、氣管切開、氣管插管、人工輔助呼吸等。我國ICU患者呼吸道標本分離菌中,鮑曼不動桿菌排名第三(11%),表現有發熱,多為輕度或中度不規則發熱,咳嗽胸痛氣急,嚴重者可有發紺等表現。肺部可有中細濕啰音。胸部X線檢查常表現為支氣管肺炎,亦可為大葉性或片狀浸潤陰影,偶有膿腫或滲出性胸膜炎。可併發敗血症及腦膜炎。痰培養和氣管抽吸物培養有大量細菌生長。
2.敗血症
不動桿菌敗血症主要發生於醫院內感染。在敗血症2576株病原菌中,醫院內感染的不動桿菌在革蘭陰性桿菌中僅次於大腸桿菌、假單胞菌屬,與肺炎桿菌分離率幾乎相等,約占8%。而在醫院外感染九種革蘭陰性桿菌敗血症中,不動桿菌的發生率最少。不動桿菌敗血症多發生在使用留置的動、靜脈導管、導尿管或外科手術的患者,或患有嚴重基礎疾病、長期應用腎上腺皮質激素細胞毒藥物等,常與呼吸道感染合併發生。患者有發熱毒血症癥狀、皮膚瘀點、肝脾腫大等,嚴重者可發生休克。本病的病死率頗高,其中重要的原因是與該菌耐藥和多種細菌合併感染有關。
3.傷口皮膚感染
創口感染占該菌感染總數的17.5%,發病率依次為外傷性感染、手術後感染、燒傷後創面感染。創口感染也可由本菌和其他細菌(如腸桿菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬或化膿性鏈球菌)構成混合感染。靜脈導管污染本菌可引起嚴重的皮膚蜂窩織炎。嚴重的創口感染常合併敗血症。
4.泌尿生殖道感染
該菌在泌尿生殖系統的檢出率較高,僅次於呼吸系統。國內有學者報道,該菌屬引起的尿道感染占28.6%。原發病有前列腺肥大、尿道結石尿道狹窄,誘因多為留置導尿管、膀胱造瘺等。臨床表現為尿道炎腎盂腎炎陰道炎等,大多以該菌屬單獨感染為主,部分可混合其他細菌感染,尚有部分為無癥狀帶菌者。
5.腦膜炎
大多發生於顱腦手術後,也可為原發性感染,尤其在小兒中。誘發因素有顱腦外科手術、顱咽管瘤穿刺抽吸、腰椎穿刺等。臨床表現有發熱、頭痛嘔吐、頸強直、凱爾尼格徵陽性等化膿性腦膜炎改變。嬰幼兒則有凝視、尖叫、驚厥眼球震顫、前囟飽滿緊張、骨縫增寬和四肢肌張力增高。皮膚亦可出現瘀點。
6.其他
本菌尚可引起其他部位的感染,且形成化膿性炎症,如化膿性關節炎骨髓炎腹膜炎腹腔膿腫、眼部感染和口腔膿腫等。

不動桿菌感染檢查

1.細菌培養檢測
主要是通過細菌培養檢測。主要的培養方法有尿液培養、痰液培養、咽部黏液培養等。當尿培養陽性者細菌計數應>10萬/毫升時刻判定為不動桿菌感染;痰培養陽性者,每個乾板的不動桿菌菌落數應在30個以上也是判定的依據。
2.血象檢查
白細胞總數明顯增高,中性粒細胞達80%以上。
3.X線檢查
肺部X線檢查可表現為多葉性氣管支氣管肺炎,偶有膿腫形成及滲出性胸膜炎。腦脊液檢查外觀混濁,細胞總數及中性粒細胞增高

不動桿菌感染診斷

不動桿菌感染診斷有賴於細菌培養。

不動桿菌感染併發症

可併發腦室炎、腦膿腫、腦積水、化膿性關節炎、骨髓炎、腹膜炎、腹腔膿腫、眼部感染和口腔膿腫。

不動桿菌感染治療

不動桿菌的耐藥性是一個嚴重的問題。耐藥率呈上升趨勢,如對環丙沙星的耐藥性越來越強。目前已發現不動桿菌對氨苄西林、頭孢唑啉及氯黴素等有較強的耐藥性。
耐藥率尚較低的有亞胺培南-西司他丁頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦,哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。所以臨床應用上首選頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南-西司他丁,還可選用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸、阿米卡星、新一代氟喹諾酮類。β-內酰胺類與氨基糖苷類(或氟喹諾酮類、利福平)聯合應用常用於病情較重者。