小兒感染性休克

小兒感染性休克概述

感染性休克是由各種致病菌及其毒素侵入人體後引起的以循環和微循環障礙,組織細胞血液灌註不足,導致重要生命器官急性功能不全的臨床綜合徵。常發生在中毒性菌痢、暴發性流腦、出血性壞死性腸炎敗血症重症肺炎膽道感染等急性感染性疾病的基礎上。臨床上以面色蒼白、四肢發涼、皮膚紫紋、尿量減少、血壓下降為主要表現,是兒科常見的危重症之一。

小兒感染性休克病因

目前臨床上導致休克的原發疾病主要包括以下三類:
1.急性感染性或感染免疫性疾病直接導致休克。常院外起病,呈急性或暴發性經過,病情輕重差別甚大。如中毒性菌痢、流行性腦脊髓膜炎、金黃色葡萄球菌敗血症、溶血尿毒綜合徵、瑞氏綜合徵
2.慢性、先天性或腫瘤性疾病繼發感染後發生休克。可以是院內條件致病菌、真菌或混合感染,起病隱匿,常被原發病掩蓋。如白血病、膠原病、先天性心臟病等。
3.其他非感染性休克或MODS,經腸道菌群移位或其他途徑繼發感染,發展為感染性休克,如暴發性心肌炎心源性休克創傷性休克、腸道感染嚴重脫水的低血容量性休克、嚴重中毒導致的MODS等。
其中2、3兩種情況可同時存在,且均視為難治性休克。
常見病原體:①院外感染:葡萄球菌[耐氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和凝固酶陰性葡萄球菌]、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌以及其他病原體:皰疹病毒、EB病毒、念珠菌、曲黴菌、支原體、鉤端螺旋體、不明病原體。②院內感染:腸桿菌屬、克雷白桿菌屬、假單胞桿菌屬、MRSA、MRSE、腸球菌、念珠菌。

小兒感染性休克臨床表現

感染性休克的發生過程和臨床表現差別甚大,隨原發病、年齡、病原體及治療干預的不同而異。在原發病的基礎上有以下表現:
1.輕度時神志改變,重症時嗜睡昏迷
2.輕度時心率、呼吸增快,通氣過度,重症時心率明顯增快、呼吸困難
3.發熱體溫不升;
4.輕度時四肢溫暖、皮膚乾、紅,重症時面色蒼白、四肢濕冷、花紋樣改變,皮膚灰、紫;肛趾溫差>6℃;
5.輕度時毛細血管充盈時間延長(1~3秒),重症時>3秒;
6.尿量減少,輕度休克每小時嬰兒5~10ml,兒童10~20ml,重度休克每小時嬰兒小於5ml,兒童小於10ml;
7.心輸出量下降,脈搏細速、血壓下降到測不到,脈壓〈4Kpa(30mmHg),早期輕度休克血壓可正常;
8.輕度時體循環血管阻力下降,重症時增高。

小兒感染性休克檢查

1.血氣分析
輕度時可有呼吸性鹼中毒、代酸可有可無,重症時代酸或混合性酸中毒低氧血症,動靜脈氧含量差降低。
2.血乳酸增高。
3.血糖異常。
4.凝血功能異常。

小兒感染性休克診斷

小兒感染性休克臨床診斷,在原發病的基礎上出現典型表現即可診斷;但早期診斷是提高休克搶救成功率的關鍵。一些學者提出了早期診斷感染性休克的一些新概念:
1.敗血症綜合徵
在敗血症診斷基礎上,具備下列各項中一項(含)以上可診斷為臟器低灌註:①非心肺疾患所致低氧血症,PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300;②急性神志改變,持續1小時以上;③置導尿管監測尿量<1ml/(kg·h)1小時以上;④高乳酸血症(大於實驗室高限值)。敗血症綜合徵可能出現的伴隨情況尚有:過度通氣、血小板明顯下降、蛋白尿、凝血酶原時間延長、肝功能異常高血糖
2.隱匿代償性休克
指休克早期或心肺複蘇治療後,血壓、心率等血流動力學恢復,亦無少尿、高乳酸血症,但胃腸黏膜Ph(pHi)仍低於正常的休克狀態,pHi是臟器低灌註最敏感的指標。
3.邊診斷邊治療的診斷方法
對高危狀態病人實行持續監測和邊診斷邊治療,從治療效果反證休克存在的策略。

小兒感染性休克治療

早期治療原則是治療原發病和糾正臟器低灌註。以維持呼吸道通暢、保證組織氧合、積極消除休克直接原因或誘因、糾正血流動力學異常為休克初治目標。
1.液體療法
擴充血容量,糾正酸中毒。
2.給氧和呼吸支持。
3.血管活性藥物,解除微循環血管的痙攣。
4.強心治療
休克患者有不同程度的心功能下降,在首批快速輸液時應使用強心藥,合併心力衰竭時,要適當控制輸液速度及液體總量,限制含鈉溶液和高滲脫水劑的應用。
5.抗感染
應根據原發病選用至少兩種細菌對之敏感的抗生素,靜脈給藥,劑量要足,療程要夠。病原菌不清楚時,可選用兩種廣譜、高效的殺菌劑,兼顧球菌及桿菌,查清病原菌後,根據藥敏用藥。
6.應用腎上腺糖皮質激素
7.保護重要臟器功能,防治腦水腫心功能不全急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)、瀰漫性血管內凝血(DIC)及急性腎功能不全。
(1)暴髮型流腦合併休克時,常有瀰漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解亢進同時存在,搶救時不必等待實驗室結果,根據臨床癥狀和體徵立即進行治療,可以同時應用肝素和6-氨基己酸
(2)休克合併急性腎功能衰竭時,應精確計算出入量,維持水、電解質平衡,應用多巴胺及654-2改善腎微循環。
(3)納洛酮嗎啡受體拮抗劑,拮抗β-內啡吠的作用,逆轉休克時的低血壓,用於難治性休克常可獲得較好的療效,當休克用傳統方法治療無效時,應及時使用納洛酮。