結腸血管畸形

結腸血管畸形概述

結腸血管疾病是下消化道出血的重要原因之一,過去常是通過血管造影或手術發現;隨著內鏡的普及和發展,越來越多的結腸血管疾病得到診治,其病變常是血管本身的異常,也可以是某些病癥的表現之一,病因仍不十分明確,目前應用最多的是“血管畸形”。

結腸血管畸形病因

目前胃腸道血管畸形的病因和發病機制仍不十分清楚,可能與後天血管退行性變、先天性血管發育異常以及慢性的黏膜缺血有關,也有學者認為這些患者有先天性的潛在因素使得後天易發生血管畸形變。Boley認為造成結腸黏膜下血管擴張改變的直接原因是慢性、間歇性及輕度的黏膜下靜脈阻塞,這種靜脈阻塞受腸肌層收縮和腸壁張力的影響,其張力與腸腔直徑和腸內壓成正比關係,而結腸內徑大,內壓較高(特別是盲腸、乙狀結腸和直腸內壓偏高),在這種高張力下易造成黏膜下靜脈迴流障礙,導致小靜脈迂曲和毛細血管擴張,形成結腸黏膜下血管畸形。另外Speth等發現胃腸道血管畸形的病人中伴有主動脈瓣狹窄心肌病變和腎衰者易出血,可能原因是血管畸形的黏膜灌註壓低和慢性缺氧造成黏膜缺血的結果。

結腸血管畸形臨床表現

結腸血管畸形一般情況下無任何癥狀,只有在出血的時候表現出鮮血便、暗紅色血便或便潛血陽性,反覆間歇性出血可伴不同程度的貧血,如果短時內大量出血也可以導致休克;但結腸血管畸形出血多以少量出血為主,出血病程長短不一,出血多數可以自行停止,有一定自限性。在同時伴有結腸炎症的情況下也會有腹痛等表現。查體無有意義體徵。歸納有四大特點:病程長短不一,長者可達十幾年;反覆血便,一般出血量不多;有自限性。

結腸血管畸形檢查

反覆間歇性出血可伴不同程度的貧血,血紅細胞血紅蛋白下降。
1.內鏡檢查
內鏡的發展和操作技術的不斷提高使內鏡成為結腸血管畸形診斷的重要手段之一,陽性率可達90%。在內鏡下結腸血管畸形主要表現為小點狀、斑片狀、樹枝樣或火花樣擴展紅色病變,紅色病竈內有時可見擴張迂曲的血管紋理,直徑大小為0.2~1cm,界限清楚,多為單發,也可多發。
2.選擇性血管造影
血管造影是目前較為有效的診斷方法,對出血定位和病因診斷有特殊價值。
3.核素掃描
該檢查在顯示腸道血管畸形上無意義,只是當腸道血管畸形病變發生出血時核素掃描檢查對判斷出血及部位有參考價值,它只有在出血量>0.5ml/min時,才能顯示出來。

結腸血管畸形診斷

結腸血管畸形診斷主要依靠結腸鏡和選擇性血管造影;鋇劑灌腸和氣鋇雙重造影對該病診斷無意義。在結腸血管畸形發生出血時,選擇性血管造影以及核素影像掃描有一定診斷價值。

結腸血管畸形鑒別診斷

該病伴出血癥狀,在臨床上需與下消化道的其他出血性疾病相鑒別,如腫瘤、炎症等;在內鏡和血管造影中要與炎症性疾病相鑒別。

結腸血管畸形治療

對於無癥狀的結腸血管畸形無需進行治療。有出血的患者可以實施內鏡下治療、激素治療和手術治療。
1.激素治療
應用雌激素-孕酮來治療胃腸道血管畸形出血有一些療效,機制尚不清楚。目前療效有待驗證。
2.內鏡治療
對於出血量不大且結腸鏡可以到達的部位可以進行內鏡下治療,治療方法多樣,如內鏡下噴灑止血藥(凝血酶腎上腺素),然後用內鏡頭端壓迫止血;內鏡下通過高頻電凝、微波或激光止血,內鏡下藥物治療和物理治療可以相互結合。要註意內鏡下治療的危險性,在不適當的電凝和激光治療中會發生腸穿孔
3.介入治療
血管造影下介入治療,選擇性血管造影顯示結腸血管畸形伴有出血時可以通過造影管註入垂體後葉素以止血,但要密切觀察血壓心率等,或者可以用吸收性明膠海綿堵塞。血管介入治療後有的患者可再發出血;由於結腸血供為單血供,側支循環不豐富,栓塞治療後可能出現缺血性腸炎或腸壞死,發生率可不低,後果是嚴重的。
4.手術治療
因為結腸血管畸形出血多數可自行停止,有的可以通過藥物、內鏡或血管介入治療;而發生大出血的很少,腸道血管畸形一旦發生急性大出血經非手術治療無效,則應採取手術治療。手術可以縫扎出血病竈或者切除有病變的腸管及系膜,但術中開腹後對出血點的辨認是相當困難的。術中借助於結腸鏡經肛門插入尋找出血病竈,通過內鏡先端燈光的引導指導手術可以提高手術的成功率;有的學者在血管造影顯示病竈後利用造影引導鋼絲將其頭端剪下推入病竈處,術中在X線透視下可以找到出血竈。無論術中應用內鏡、血管造影下定位,還是註射美藍或核素定位,都有其局限性,有時血管畸形是多病竈,出血竈為多發,因而手術後再出血的發生率是很高的。

結腸血管畸形預後

在血管畸形出血的治療中各種治療方法應相互結合,臨床藥物治療與內鏡治療結合,手術與內鏡診斷定位結合,手術也可以是內鏡治療不佳的補充手段,這樣才使血管畸形出血的治療取得較好的療效。