醫院內感染

醫院內感染概述

醫院內感染又稱醫院獲得性感染或醫院感染,其定義是發生在醫院內的一切感染。醫院內感染為患者在住院期間發生的感染,住院前獲得的感染、住院時正值潛伏期或於住院後發病者不能作為醫院內感染;反之,住院期內獲得的感染,出院後才發病者,應為醫院內感染。新生兒通過產道時發生的感染,如B族鏈球菌感染,為醫院內感染;經胎盤傳播的胎兒感染,如先天性梅毒風疹、巨細胞病毒感染單純皰疹弓形蟲病等皆屬院外感染。住院時已存在的感染在住院期間有所擴展或發生併發症者皆不能視為醫院內感染,除非其病原菌有所改變。住院時已有的感染,根據流行病學資料說明此感染與以前的住院有關,此種情況應為醫院內感染,潛伏期不明的感染和發生於住院後48~72小時內者,應視為院內感染,除非流行病學和臨床資料能說明此感染系在院外獲得者。

醫院內感染病因

1.細菌
絕大多數的醫院內感染為細菌所致,其中大部分為革蘭陰性桿菌,主要為大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌等腸桿菌科細菌、綠膿桿菌和不動桿菌屬。聚團腸桿菌污染輸液後引起敗血症的情況近年來時有報道,新生兒病房,鼠傷寒桿菌及痢疾桿菌感染的暴發流行也偶有發生。引起醫院內感染的病原菌常對多種抗菌藥物耐藥。
(1)金黃色葡萄球菌(金葡菌)、表皮葡萄球菌(表葡菌)等凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫院內感染常見的革蘭陽性球菌。
(2)嗜肺軍團菌和其他軍團菌屬為醫院內肺部感染的常見病原菌,據報道嗜肺軍團菌肺炎發病率占醫院內獲得性肺炎的3%~10%,可在心臟手術後造成胸骨骨髓炎心包炎心內膜炎,以及其他外科手術傷口感染和肌肉註射引起的感染,胎兒彎曲桿菌為腹瀉的致病菌之一。
(3)類桿菌為厭氧菌感染最常見的病原菌,可引起胃腸道和婦科手術後的腹腔和盆腔感染,梭桿菌屬、消化球菌和放線菌屬等可引起口腔及呼吸系統的感染,如吸入性肺炎、壞死性肺炎、肺膿腫膿胸等,由類桿菌、丙酸桿菌所致的敗血症和心內膜炎並非少見,抗生素應用後發生的腸炎系由難辨梭菌所致,後者可在醫院內散播。
2.真菌
念珠菌、曲菌和某些其他條件致病性真菌為二重感染的常見致病菌,多發生於應用抗生素和皮質激素的患者以及粒細胞減少的患者,念珠菌屬中大部分為白色念珠菌。近年來熱帶念珠菌、克柔念珠菌有增多趨勢。念珠菌除為醫院內肺部感染和消化道感染的病原菌外,也可在靜脈保留插管時引起敗血症和免疫缺陷患者造成黏膜皮膚念珠菌病。曲菌為急性非淋巴細胞白血病患者感染中常見的致病菌之一,曲菌肺部感染亦並非少見。此外在免疫缺陷患者中隱球菌性腦膜炎也可發生,由於繃帶和筒形石膏污染可造成根黴菌和曲菌蜂窩織炎
3.病毒
病毒也是醫院內感染的重要病原體,常見的毒性院內感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、風疹、病毒性肝炎等。新生兒對鼻病毒最易感,柯薩奇病毒B可引起新生兒感染並形成流行。由輪狀病毒和諾瓦克因子所致的腹瀉多發生於嬰兒和老年人。單純皰疹病毒、巨細胞病毒和皰疹-水痘病毒皆可在醫院內形成流行。
4.衣原體支原體
沙眼衣原體所致的結膜炎和肺炎見於新生兒,尿支原體和Gardnarella vaginalis可寄殖於腎移植患者,後者也易感染肺孢子蟲和弓形蟲。輸血時可傳播瘧疾等。阿米巴原蟲、犬弓首蛔蟲和糞類圓線蟲感染常見於精神病患者或智能低下兒童,類圓線蟲也可借器官移植而散播。

醫院內感染臨床表現

1.泌尿道感染
48小時後菌尿症可見於大部分患者;有閉式消毒收集裝置者,菌尿症僅見於少部分患者,感染髮生率隨導尿管放置時間而增加。
2.外科傷口感染
金葡菌為傷口感染的重要致病菌,感染一般於術後3~8天發生,手術期間接觸傳染較空氣傳播重要。革蘭陰性桿菌所致的傷口感染較多見,包括綠膿桿菌、大腸桿菌等;除外源性病原菌外寄殖於患者腸道、呼吸道等處的細菌也可作為傷口感染的致病菌,如胃腸道手術和腹部穿刺傷後腹腔內和傷口感染,即主要為內源性的脆弱類桿菌和需氧革蘭陰性桿菌引起,類桿菌等厭氧菌也是婦科手術後感染的常見致病菌,
3.下呼吸道感染
據國內報告肺部感染占醫院內感染的15%~54%,其發病率介於0.5%~5%間。肺部感染多見於重症監護室患者或有嚴重原發疾病患者,病死率高。肺部感染多數由吸入口咽部的細菌或其他微生物引起。體液免疫功能低下時易引起有莢膜細菌(流感桿菌、肺炎球菌)所致肺炎。細胞免疫功能低下患者易引起曲菌、念珠菌屬、卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、沙眼衣原體、非典型分枝桿菌屬、嗜肺軍團菌等肺部感染。昏迷休克等患者可因吸入口腔分泌物而發生厭氧菌(消化球菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬等)或厭氧菌與需氧菌混合感染。呼吸道合胞病毒為2周歲內嬰幼兒下呼吸道感染最重要的病原體,其發病率和病死率均高。
4.敗血症
醫院內敗血症的發病率為0.3%~2.8%,原發性敗血症(原發感染的病竈不明顯或由靜脈輸液,血管內檢測及血液透析引起的敗血症)約占敗血症的半數,其他則來源於尿路外科傷口,下呼吸道和皮膚等感染。
5.消化系統感染
假膜性腸炎;②病毒性肝炎;③胃腸炎
6.皮膚感染
醫院內皮膚感染占全部醫院內感染的5%左右,包括金葡菌所致的膿皮病、病、膿皰瘡等,溶血性鏈球菌膿皮病以及帶狀皰疹等,金葡菌所致的皮膚感染髮病率較高,常造成流行。
7.中樞神經系統感染
中樞神經系統感染常於顱腦手術及腦脊液分流術後發生,病原以腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、金葡菌、表葡菌及不動桿菌屬為多見,偶可為白色念珠菌,病死率高。

醫院內感染檢查

主要做病原體檢查培養及藥敏實驗。

醫院內感染診斷

下列情況屬於醫院感染:
1.無明顯潛伏期的感染,規定入院48小時後發生的感染為醫院感染;有明確潛伏期的感染,自入院起超過平均潛伏期後發生的感染為醫院感染。
2.本次感染直接與上次住院有關。
3.在原有基礎上出現其他部位新的感染(除外膿毒血症遷徙竈),或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。
4.新生兒在分娩過程中和產後獲得的感染。
5.由於診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。
6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

醫院內感染治療

根據不同的病原體進行相應的治療,最好根據藥物敏感試驗結果,選擇有效的藥物,以求消滅院內感染源。治療原則:
1.懷疑病毒性疾病或病毒性疾病不使用抗生素。
2.發熱待查者不用抗生素,以免影響病原體的檢出或影響臨床表現而延誤診斷。
3.使用抗生素必須有嚴格的指徵,聯合用藥的目的應能達到協同或相加的治療效果、減少藥量、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株產生等目的,但不可無根據地隨意聯合用藥,避免產生拮抗作用,並可以加重副作用及導致耐藥菌株的生長。
4.嚴格控制抗生素的預防感染:禁止無針對性地以廣譜抗生素作為預防感染的手段,外科手術預防用藥的指徵,主要用於手術感染率高或若發生感染後對預後有嚴重影響的手術。一般在術前2小時左右給藥,若手術時間長可在手術中再重新給藥一次。

醫院內感染預防

醫院應建立預防和管理院內感染的專門機構,制定預防方案和措施,並監督方案的實施。對院內各級人員進行經常的預防院內感染的培訓。要對院內感染進行監測,一旦發生,應研究原因,制定對策。
此外,醫院內應建立嚴格的消毒隔離制度,包括合理的建築及病區設置、患者入院的清潔和出院的終末消毒、傳染患者的隔離、污染物品及患者排泄物的消毒處理、接觸患者者(包括醫生、護士、衛生員和探視者)的處理等。並須對獻血員進行嚴格的篩選。防止濫用抗生素,以防耐藥菌的產生等。