肺不張

肺不張概述

肺不張系指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少。由於肺泡內氣體吸收,肺不張通常伴有受累區域的透光度降低,鄰近結構(支氣管、肺血管、肺間質)向不張區域聚集,有時可見肺泡腔實變,其他肺組織代償性氣腫。肺不張可分為先天性或後天獲得性兩種。先天性肺不張是指嬰兒出生時肺泡內無氣體充盈,臨床上有嚴重的呼吸困難與發紺,患兒多在出生後死於嚴重的缺氧。

肺不張病因

成人急性或慢性肺不張的主要原因是支氣管腔內阻塞,常見原因為黏稠支氣管分泌液形成黏液栓、腫瘤肉芽腫或異物。肺不張亦可由於支氣管狹窄或扭曲或由於腫大的淋巴結,腫瘤或血管瘤等外源性壓迫支氣管或液體和氣體(如胸腔積液氣胸)等外源性壓迫肺組織而引起。

肺不張臨床表現

肺不張的臨床表現主要取決於病因、肺不張程度和範圍、發生的時間以及併發症的嚴重程度而異。發病較急的一側大葉肺不張,可有胸悶、氣急、呼吸困難、乾咳等。當合併感染時,可引起患側胸痛,突發呼吸困難和發紺、咳嗽喘鳴咯血膿痰畏寒發熱心動過速體溫升高、血壓下降,有時出現休克。緩慢發生的肺不張或小面積肺不張可無癥狀或癥狀輕微,如右肺中葉不張。胸部體格檢查示病變部位胸廓活動減弱或消失,氣管和心臟移向患側,叩診呈濁音至實音,呼吸音減弱或消失。瀰漫性微小肺不張可引起呼吸困難、呼吸淺速、低氧血症,肺順應性降低,常常是成人和新生兒呼吸窘迫綜合徵的一種早期表現。胸部聽診可正常或聞及捻發音乾啰音哮鳴音。肺不張範圍較大時,可有發紺,病變區叩診濁音,呼吸音減低。吸氣時,可聽到乾性或濕性啰音。

肺不張檢查

1.影像學檢查
(1)X線檢查  肺不張的X線表現分直接X線徵象和間接X線徵象兩種。①肺不張的直接X線徵象  不張的肺組織透亮度降低,均勻性密度增高,恢復期或伴有支氣管擴張時可密度不均(囊狀透亮區)。不同程度的體積縮小,亞段及以下的肺不張可因有其他側枝的通氣而體積縮小不明顯。葉段性肺不張一般呈鈍三角形,寬而純的面朝向肋膈胸膜面,尖端指向肺門,有扇形、三角形、帶狀、圓形等。②肺不張的間接X線徵象  葉間裂向不張的肺側移位,如右肺橫裂葉間胸膜移位,兩側的斜裂葉間胸膜移位等;由於肺體積縮小,病變區的支氣管與血管紋理聚攏,而鄰近肺代償性膨脹,指使血管紋理稀疏,並向不張的肺葉弓形移位;肺門陰影向不張的肺葉移位;肺門陰影縮小和消失,並且與肺不張的緻密影相隔合;縱隔、心臟、氣管向患側移位,特別是全肺不張時明顯,有時健側肺疝移向患側,而出現縱隔疝;橫膈肌升高,胸廓縮小,肋間隙變窄。
(2)CT檢查  對診斷價值更大,特別是對明確支氣管腔內阻塞性病變的位置甚或性質,探查腫大的縱隔淋巴結,鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。
(3)支氣管造影  主要用於瞭解非阻塞性肺不張中是否存在支氣管擴張,但目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致,可考慮行肺通氣-灌註顯像或肺血管造影。
(4)其他  對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者,上腔靜脈血管造影有一定的價值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時可選擇多種影像學手段。
2.實驗室檢查
血液常規檢查對肺不張的鑒別診斷價值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲黴菌感染血嗜酸性粒細胞增多,偶爾也可見於Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤支氣管肺癌結節病。阻塞遠端繼發感染時有中性粒細胞增多、血沉增快。慢性感染和淋巴瘤多有貧血。結節病、澱粉樣變、慢性感染和淋巴瘤可見γ球蛋白增高。
血清學試驗檢測抗曲黴菌抗體對診斷肺變應性曲黴菌感染的敏感性與特異性較高,組織胞漿菌病球孢子菌病引起支氣管狹窄時特異性補體結合試驗可為陽性。血及尿中檢出5-羥色胺對支氣管肺癌引起的類癌綜合徵有診斷價值。
3.痰與支氣管抽吸物檢查
因為咳出的分泌物主要來自未發生不張的肺,不能反映引起支氣管阻塞的病理過程,所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小。應作細菌、真菌和結核桿菌的塗片檢查與培養,並常規做細胞學檢查。變應性曲黴菌感染有時可培養出曲黴菌,但需註意實驗室常有曲黴菌的污染。如果咳出痰栓,併在鏡下發現大量的菌絲,即可確立診斷。
支氣管肺癌時細胞學檢查可有陽性發現,而大多數腺癌和良性腫瘤細胞學檢查陰性。偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細胞。
4.皮膚試驗
皮膚試驗對肺不張診斷意義不大。支氣管結核所致肺不張時結核菌素、球孢子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗可為陽性,併為診斷提供線索。如肺不張由肺門淋巴結腫大壓迫所致,結核菌素皮試在近期轉為陽性,特別在兒童或青少年,有一定的診斷價值。變應性曲黴菌感染時皮膚試驗典型的為立即皮膚反應,某些患者表現為雙相反應。
5.支氣管鏡檢查
支氣管鏡檢查是肺不張最有價值的診斷手段之一,可用於大部分病例。多數情況下可在鏡下直接看到阻塞性病變並取活檢。
對於黏液栓引起的阻塞性肺不張,纖維支氣管鏡(纖支鏡)下抽吸既是診斷性的也是治療性的。纖支鏡下活檢與刷檢對引起阻塞的良性和惡性腫瘤、結節病及特異性炎症也有診斷價值。
6.淋巴結活檢與胸腔外活檢
如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致,斜角肌下與縱隔淋巴結活檢對診斷很有幫助,而纖支鏡活檢常常為陰性。
7.胸腔積液檢查與胸膜活檢
肺不張時形成胸腔積液有多種原因。胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學徵象。胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎症性病變有診斷價值。血胸見於胸部外傷或動脈瘤破裂,而血性胸腔積液提示腫瘤、肺栓塞、結核或創傷

肺不張診斷

肺不張診斷主要靠胸部影像學檢查、病因,診斷需結合病史。

肺不張治療

應消除造成急性肺不張(包括手術後急性大範圍肺不張)的病因。如懷疑為機械性阻塞,咳嗽、吸引或24小時積極的呼吸和物理治療措施可緩解病情。如果確定為支氣管阻塞,應針對阻塞和通常伴有的感染進行處理。可借支氣管鏡清除黏液栓或稠厚分泌物,使不張的肺得以重新充氣。胸部理療和其他措施仍需繼續進行。如疑為異物吸入,應立即作支氣管鏡檢查。
確診為肺不張的病人應採取使患側處於最高位的體位,以有利引流;進行適當物理治療;以及鼓勵咳嗽、病人翻身和作深呼吸。經常(每1~2小時)指導使用間歇性正壓呼吸(IPPB)或肺量計以保證深呼吸。根據藥敏檢測給予抗生素治療。
反覆嚴重呼吸道感染或反覆咯血者應考慮對不張的肺葉或肺段作手術切除。腫瘤引起的肺不張應根據細胞類型和病變範圍,病人的全身情況以及肺功能,綜合考慮採用手術,放射治療或化學治療以緩解阻塞。

肺不張預防

急性大範圍肺不張是可以預防的。因為原有的慢性支氣管炎,大量吸煙增加術後肺不張的危險性,故應鼓勵術前停止吸煙,並採取增強支氣管清除措施。避免使用長效麻醉劑,術後亦應少用止痛劑,因為此類藥物抑制咳嗽反射