橫紋肌肉瘤

橫紋肌肉瘤概述

橫紋肌肉瘤是起源於橫紋肌細胞或向橫紋肌細胞分化的間葉細胞的一種惡性腫瘤,是兒童軟組織肉瘤中最常見的一種。橫紋肌肉瘤發病率次於惡性纖維組織細胞瘤脂肪肉瘤,居軟組織肉瘤的第三位。成人少發,男性多於女性。胚胎型橫紋肌肉瘤,多發於8歲前兒童(平均年齡為6歲);腺泡型橫紋肌肉瘤見於青春期男性(平均年齡為12歲);多型性橫紋肌肉瘤常見於成人,也可見於兒童。

橫紋肌肉瘤病因

橫紋肌肉瘤發病原因不清楚,是由各種不同分化程度的橫紋肌母細胞組成的軟組織惡性腫瘤。本病可能與遺傳因素、染色體異常、基因融合等因素有關。

橫紋肌肉瘤臨床表現

胚胎型橫紋肌肉瘤約占橫紋肌肉瘤的2/3,好發於兒童及青少年,年齡分佈呈兩個高峰,即出生後及少年後期,平均年齡5歲。好發頭部、頸部、泌尿生殖道及腹膜後。病程短,主要癥狀為痛性或無痛性腫塊,皮膚面紅腫,皮溫高。腫瘤大小不等,質硬,就診時多數腫塊固定。腫瘤生長較快,可有皮膚破潰、出血。腫瘤壓迫神經時可出現疼痛。頭頸部腫塊可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞咽和呼吸障礙。泌尿生殖系統腫瘤表現為陰道血性分泌物、血尿尿瀦留,肛指可觸及盆腔包塊。本型多轉移至腹膜後淋巴結及所屬區域淋巴結,晚期多伴有血行轉移。
腺泡型橫紋肌肉瘤多見於青少年,男多於女。好發四肢、頭頸、軀幹、會陰等處,也可發生於眼眶。主要癥狀是痛性或無痛性腫塊,腫瘤壓迫周圍神經和侵犯周圍組織器官時可引起疼痛、壓迫癥狀和感覺障礙。早期即可出現淋巴結轉移和血行播散,血行播散至肺。
多形性橫紋肌肉瘤主要發生於成人,多見於40~70歲。好發四肢及軀幹,位於肌肉肥厚處,如股四頭肌、大腿的內收肌群和肱二頭肌等。腫瘤常浸潤至包膜外,在肌肉間隔較遠的部位形成多個結節。病程長短不一,有達20年以上者。主要癥狀為痛性或無痛性腫塊,腫塊位於肌肉內,邊界不清楚。腫瘤侵及皮膚錶面時,可有皮溫高、破潰及出血。此型特點為腫瘤較大,多在5~10釐米,也有達40釐米者。腫塊質較硬,呈囊性。多形性橫紋肌肉瘤可出現淋巴結轉移。

橫紋肌肉瘤檢查

HE染色在光學顯微鏡下觀察橫紋肌肉瘤細胞,有時可因細胞分化低及橫紋未形成等原因而難以確診,免疫組織化學染色方法是確診橫紋肌肉癥狀瘤的可靠方法。本病例在光學顯微鏡下觀察腫瘤細胞呈束狀排列,為梭形,類似纖維肉瘤,可見少數腫瘤細胞胞漿內有明顯的嗜酸性細胞,即橫紋肌母細胞,免疫組織化學檢查中Myoglobin呈陽性。
一般無典型的放射學特征,無鈣化現象。腫瘤可侵襲並破壞鄰近骨質,尤以顱骨、前臂、手部和足部多見。應用加造影劑的CT和MRI檢查,可較好地顯示腫瘤的部位、體積、邊緣及其與周圍組織的關係。靜脈腎盂造影可發現膀胱內不規則充盈缺損、腎盂積水等。其他的檢查方法包括骨掃描(疑有骨轉移)和淋巴管造影(疑有淋巴結轉移)。

橫紋肌肉瘤診斷

1.頭部
頭頸部橫紋肌肉瘤在小兒多為胚胎型,在耳、鼻及鼻竇則為葡萄狀肉瘤。患兒都以腫塊就診,其癥狀有眼球突出、聲音改變、吞咽困難、呼吸梗阻、咳嗽及外耳道有分泌物。如侵及神經,則發生返酸疼痛;腫瘤的膨脹及浸潤性生長,可使癥狀加重,出現腦癥狀。如發生轉移,則產生相應的癥狀。
2.眼眶
橫紋肌肉瘤可來自眼肌或淚腺,多見於7~8歲男孩,引起單側突眼。病情進展迅速,1/3患兒發生上瞼下垂,10%患兒伴頭疼,X線片可見骨質破壞。小兒如有單側突眼,須進行神經科檢查,包括頸動脈X線造影及腦掃描。鑒別診斷應包括白血病神經母細胞瘤。白血病經末梢血象及骨髓塗片易於區別。神經母細胞瘤侵犯眼眶時,身體其他部位病變多已較明顯,可資鑒別。
3.耳
腫瘤可發生於外耳道、中耳、乳突或副鼻竇,常只侵犯一耳,對側正常,常有單側聽力喪失,往往不引起註意。常以外耳道有息肉樣腫塊及耳內有血性分泌物而就診,易誤為炎性息肉,故幼兒有耳內炎症對抗生素治療無效時,尤應考慮本病。較少見的是耳後外側腫塊,生長迅速,初診時報告可能是不明顯的隆起,質軟,複診時可增大至驚人程度,由於不痛,確診時常已屬晚期。偶有以面神經麻痹為主訴的,眩暈是相當晚期的癥狀,腫瘤從中耳擴散到乳突,並通過內板侵入後顱窩。
4、口、頸
橫紋肌肉瘤是兒童時期多見的惡性腫瘤,占全部兒童軟組織肉瘤的50%,其中45%發生在頭頸部,在頭頸部橫紋肌肉瘤中原發於眼眶者占25%~35%。橫紋肌肉瘤分為胚胎性、腺泡狀及多形性,發生在眼眶的橫紋肌肉癥狀瘤中80%為胚胎性。胚胎性橫紋肌肉瘤包括梭形細胞、葡萄狀及間變性橫紋肌肉瘤,易與非霍奇金氏淋巴瘤和纖維肉瘤等腫瘤相混淆。胚胎型橫紋肌肉瘤起源於口底、舌、懸雍垂、軟齶、鼻咽、喉、唇、鼻、齦、顳、頰、下頜肌肉、腮腺及頸部肌肉。表淺者表現為單純性無痛腫塊,早期可誤診為良性腫瘤。幼兒喉部腫瘤可引起聲音嘶啞及急性呼吸道梗阻。

橫紋肌肉瘤治療

1.手術治療
橫紋肌肉瘤以手術切除為主,切除範圍包括腫瘤所在處的全部肌肉。對胚胎型橫紋肌肉瘤,除切除外還應聯合化療及放療以緩解癥狀;多形性橫紋肌肉瘤對化療及放療治療無效。
對腫瘤進行活組織切片檢查示,完全手術切除橫紋肌肉瘤後的效果較好。只有10%的病人的橫紋肌肉瘤能被完全切除。即使對完全切除的病人,因為橫紋肌肉瘤極易轉移,化療和放療也很有必要。
手術時,需對腫瘤區域的淋巴結進行活組織切片檢查。對頭頸部的橫紋肌肉瘤進行完全手術切除,須經耳鼻喉科醫生、整形科醫生、上頜面科醫生和神經外科醫生會診。如果完全切除影響到面部的容貌及其功能,那麼手術就會延後,直到化療和放療的療程結束。是否進行第二次面部手術,取決於手術部位及化療、放療的效果。
橫紋肌肉瘤手術切除的基本要求是進行活組織切片檢查。活組織切片檢查的形式基於醫療成像結果、腫瘤部位及大小、病人年齡及健康狀況以及醫生的經驗。手術時完全切除腫瘤的目的是為了避免二次手術。
2.化學治療
橫紋肌肉瘤不能完全切除時,病人都須進行化療。化療能徹底消滅殘留的腫瘤。即使腫瘤似乎已完全切除,化療仍有必要。
細胞毒素性化療藥物有很多,多數採用靜脈註射。用於已完全切除的胚胎型橫紋肌肉瘤的主要藥物是長春新鹼和更生霉素,環磷酰胺也常用於Ⅱ類和Ⅲ類腫瘤。
異環磷酰胺能殺死橫紋肌肉瘤細胞,有望提高Ⅳ類患者的生存率。化療藥物也可殺死一些正常細胞,會引起副作用。副作用包括脫髮、噁心、嘔吐、食欲不振、疲勞、貧血以及易受感染。大部分副作用在停止用藥後會消失,某些藥物會永久損害卵巢和睾丸中的細胞,以至很難甚至不能生育。環磷酰胺或異環磷酰胺對腎臟和膀胱的損害也是永久性的。
3.放射治療
對於橫紋肌肉瘤,放療是一種非常有效的手段,可作為手術治療的輔助治療方法,根據年齡和部位選擇放射劑量,放射野應包括瘤床及周圍2~5釐米的正常組織,有效放射劑量不小於40Gy。
4.磁感應治療
磁感應治療是利用鐵磁性材料在交變磁場下產熱的原理,使腫瘤組織升溫到有效溫度,從而達到治療目的。磁感應治療具有靶向性、適形性、自控溫、內加熱、可重覆、正常組織與腫瘤之間溫差大等特點,它有望剋服以往腫瘤局部熱療方法的缺點,成為治療腫瘤的新的有效手段。

橫紋肌肉瘤預後

橫紋肌肉瘤的發病部位將影響預後,發生於頭頸部和泌尿生殖區者預後較好,發生於四肢及軀幹者較差。目前,聯合手術放療和化療的綜合治療,如在開始治療前無轉移者,其5年生存率接近80%。患橫紋肌肉瘤的兒童三分之二可存活下來,其中最重要的是腫瘤的切除情況:Ⅰ類橫紋肌肉瘤的兒童的治療效果很好,90%以上不會複發;Ⅱ類的80%和Ⅲ類的70%會長期存活;Ⅳ類兒童的前景不好,5年存活率不到30%。患腺泡型橫紋肌肉瘤的兒童的預後情況不如患胚胎型橫紋肌肉瘤的兒童的好,他們需接受強度更大的化療。