病毒性心肌炎

病毒性心肌炎概述

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或瀰漫性的急性或慢性炎症病變,屬於感染性心肌疾病。在病毒流行感染期約有5%患者發生心肌炎,也可散在發病。臨床表現輕重不同。根據典型的前驅感染病史;相應的臨床表現;心電圖心肌損傷標誌物、超聲心動顯示的心肌損傷證據考慮該診斷,確診有賴於心內膜心肌活檢。目前無特異性治療方法,治療主要針對病毒感染和心肌炎症。大多數患者經適當治療後痊愈,極少數患者在急性期因嚴重心律失常急性心力衰竭心源性休克死亡。部分患者可演變為擴張型心肌病

病毒性心肌炎病因

多種病毒可引起心肌炎,其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見。柯薩奇病毒A組、柯薩奇病毒B組、艾可(ECHO)病毒、脊髓灰質炎病毒為常見致心肌炎病毒,其中柯薩奇病毒B組病毒是最主要的病毒。其他如腺病毒、流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型腦炎病毒、肝炎病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒和艾滋病病毒等。

病毒性心肌炎臨床表現

病毒性心肌炎患者臨床表現取決於病變的廣泛程度和部位,輕者可無癥狀,重者可出現心力衰竭、心源性休克和猝死
患者常在發病前1~3周有上呼吸道或腸道感染史,表現為發熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、噁心、嘔吐腹瀉等癥狀,然後出現心悸胸悶胸痛或心前區隱痛、頭暈呼吸困難水腫,甚至發生Adams-Stokes綜合徵;極少數患者出現心力衰竭或心源性休克
體格檢查可發現:①心臟增大:病情輕者通常無心臟增大,重者可出現心臟輕到中度增大;②心率心律的改變:與發熱不平行的心動過速、心率異常緩慢和各種心律失常,其中以室性期前收縮最常見;③心音變化:第一心音減弱或分裂,心音可呈胎心律樣;④若同時有心包受累,則可聞及心包摩擦音;⑤合併心力衰竭的其他體徵:肺部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝臟增大和雙下肢水腫等;⑥病情嚴重者可出現心源性休克的體徵。

病毒性心肌炎檢查

1.實驗室檢查
(1)血液生化檢查  急性期可出現白細胞計數增高、血沉增快、C反應蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、血清肌鈣蛋白T、血清肌鈣蛋白I增加。
(2)病毒學檢查  可從咽拭子、糞便、心肌組織中分離病毒或用PCR技術檢測病毒RNA;血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度。
2.輔助檢查
(1)心電圖  ST-T改變,常見T波倒置或降低,也可有ST段輕度移位;各種心律失常,以室性心律失常和房室傳導阻滯多見。
(2)胸部X線  病情輕者可正常;病情重者可有心影增大。
(3)超聲心動圖  病情輕者可正常;病情重者可有左心室增大、室壁運動減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等。
(4)放射性核素心肌顯像  可顯示心肌細胞壞死區的部位和範圍,敏感性高,特異性低。
(5)心內膜心肌活檢  為有創檢查,主要用於病情危重、治療反應差、病因不明的患者。陽性結果是診斷心肌炎的可靠證據。由於病毒性心肌炎病變可為局竈性,因取材誤差可出現陰性結果。

病毒性心肌炎診斷

病毒性心肌炎的臨床診斷主要依據:發病前有腸道感染或呼吸道感染病史、心臟損害的臨床表現、心肌損傷標誌物陽性、其他輔助檢查顯示心肌損傷、病原學檢查陽性等,應考慮病毒性心肌炎的臨床診斷。確診有賴於心內膜心肌活檢。

病毒性心肌炎鑒別診斷

在考慮病毒性心肌炎診斷的同時,應除外β受體功能亢進、狀腺功能亢進、二尖瓣脫垂綜合徵及影響心肌的其他疾患,如冠心病、結締組織病、代謝性疾病、克山病、藥物及毒物等所致的心臟損傷。

病毒性心肌炎治療

無特異性治療,治療主要針對病毒感染和心肌炎症。
1.休息和飲食 
應儘早卧床休息,減輕心臟負荷,進易消化和富含蛋白質的食物。
2.抗病毒治療
主要用於疾病的早期。
3.營養心肌
急性心肌炎時應用自由基清除劑,包括靜脈或口服維生素C、輔酶Q10、維生素Bco、ATP、肌苷、環化腺苷酸、細胞色素C、丹參等。
4.糖皮質激素
不常規使用。對其他效果治療效果不佳者,可考慮在發病10~30天使用。
5.對症治療 
當出現心源性休克、心力衰竭、緩慢性心律失常和快速心律失常時進行相應對症治療。 

病毒性心肌炎預後

對病毒性心肌炎患者早期診斷和治療,多數預後良好;極少數患者死於嚴重心律失常、心力衰竭或心源性休克。由於目前尚無根治病毒感染的有效方法,以及個體反應性差異,少數患者可演變為擴張型心肌病。對已演變為擴張型心肌病的患者,要按擴張型心肌病進行規範化治療。