小兒髓母細胞瘤

小兒髓母細胞瘤概述

髓母細胞瘤是小兒較常見的顱內腫瘤,是中樞神經系統惡性程度最高的腫瘤之一。本病從新生兒到70歲以上的各年齡組均可發病,但大多數見於兒童,發病高峰在10歲以前,8歲以前者占68.8%。男女之比為3:1。這種起源與胚胎殘餘細胞的腫瘤可發生在腦組織的任何部位,但絕大多數生長在第四腦室頂之上的小腦蚓部。占兒童原發性腦瘤的10%~20%,後顱窩腫瘤的40%。由於該腫瘤生長極為迅速、手術不易徹底切除、並沿腦脊液播散性種植,本病的治療比較困難。近10年來,隨著綜合療法的進步,治療效果有了顯著提高。

小兒髓母細胞瘤病因

髓母細胞瘤起源於小腦蚓部或第四腦室頂的後髓帆原始胚胎殘留組織,有人認為其發生是由於原始髓樣上皮未繼續分化的結果,一種可能是起源於小腦胚胎的外顆粒細胞層,這層細胞位於軟膜下小腦分子層表層,在出生後1.5年後逐漸消失;另一種可能是起源於後髓帆室管膜增殖中心的原始細胞,這些細胞可能在出生後數年仍然存在。有人認為,小齡兒童髓母細胞瘤主要來源於前者;而大齡兒童和成人的髓母細胞瘤主要來源於後者。

小兒髓母細胞瘤臨床表現

主要表現為顱內壓增高共濟失調等小腦癥狀,侵及腦乾者常有復視及多種腦神經障礙,小腦扁桃體疝時常有頸強直、斜頸表現。因腫瘤多數梗阻第四腦室而產生顱內壓增高,平均病程為4個月左右。
1.顱內壓增高
表現為頭痛嘔吐視盤水腫,較小的兒童可有顱縫裂開。
2.小腦損害徵
主要為小腦蚓部損害引起的軀幹性共濟失調、步態不穩、Romberg徵陽性。腫瘤壓迫延髓可有吞咽嗆咳和錐體束徵,2/3的患兒表現有肌張力及腱反射低下。有些病人有眼球震顫及肢体共濟障礙。
部分患兒在腦脊液中找到脫落瘤細胞則可確診。髓母細胞瘤易播散轉移,如果後顱凹腫瘤有腦室內播散則術前可以確診本病。

小兒髓母細胞瘤檢查

1.腰椎穿刺
腦脊液壓力增高,生化檢查蛋白及白細胞增多。因瘤細胞可脫落播散,故腦脊液瘤細胞檢查十分重要。但對有視盤水腫者腰穿要謹慎,以免誘發腦疝
2.頭顱X線平片
可見顱內壓增高徵象,腫瘤鈣化極為罕見。
3.CT檢查
可見小腦蚓部或四腦室內均勻一致的等密度或稍高密度占位,多與四腦室底有分界,將腦乾向前推移。腫瘤周邊環繞有薄的低密度水腫帶,明顯均勻強化,腫瘤鈣化囊變少見。
4.MRI檢查
腫瘤實質部分表現為長T1長T2信號,矢狀位可更好地顯示腫瘤起源於小腦的蚓部及腫瘤與四腦室底的關係,這可視為與室管膜瘤的鑒別點。

小兒髓母細胞瘤診斷

根據該病的好發年齡、臨床表現以及特殊的發病部位,結合影像學及細胞學檢查多可作出診斷。

小兒髓母細胞瘤鑒別診斷

1.四腦室室管膜瘤
起源於四腦室室管膜,病程較髓母細胞瘤長,小腦的實質性損害沒有髓母細胞瘤重,部分病例甚至五明顯的小腦特征。CT、MR增強掃描不如髓母細胞瘤強化顯著。
2.脈絡叢乳頭狀瘤
好發於四腦室及側腦室,年齡一般在50歲以下,10歲以下兒童約占1/3,病程長短不一。CT和MR顯示腫瘤邊緣不規則、多見鈣化、強化明顯。
3.小腦星形細胞瘤
多見於小腦半球,病程較長,癥狀相似。腫瘤鈣化者多見、多為囊性、壁上有腫瘤結節、四腦室側方移位。

小兒髓母細胞瘤治療

主要治療為手術切除加放射治療化療。手術行後正中開顱,應盡可能全切除或近全切除腫瘤,使梗阻的第四腦室恢復通暢,術後輔以必要的放射治療。髓母細胞瘤對放療敏感,但為防止腫瘤的脫落種植轉移,通常要做全腦、全脊髓的放射治療。對於小兒髓母細胞瘤患者術後治療方案的選擇上,現常規的做法是根據患兒的年齡,手術切除的程度及有無轉移等因素將患兒分成高危和低危二組,針對不同的分組採取相應的術後治療措施。對於低危組(年齡>3歲,腫瘤全切除,無轉移者),術後治療的主要目的是預防腫瘤複發和蛛網膜下腔播散。傳統放療採用全腦36Gy、脊髓軸28Gy及後顱凹加強量可達54Gy,為防止放療對幼兒產生的副作用,目前研究多希望能降低脊髓軸放療劑量到23.4Gy也能取得相同的效果,但是近期許多資料表明,減量放療將使對髓母細胞瘤的遠期療效下降,增加複發與轉移。採用全量全腦脊髓軸放療(CSI)聯合多元化療(順鉑長春新鹼、洛莫司汀)的方式卻顯著減少了術後腫瘤的複發和轉移,提高了生存率。對於高危患兒(年齡≤3歲,殘餘腫瘤>1.5cm或有轉移竈者)術後對殘餘腫瘤及轉移竈的局部放療和預防性CSI是必不可少的。但多數患兒年齡<3歲,神經及內分泌系統易受放療損傷。

小兒髓母細胞瘤預後

近年隨著術後的放療和化療,其生存期已有極大的提高。1984年Berry報道5年生存率為56%,10年生存率為43%;1988年Leftkowitz報道兒童髓母細胞瘤10年生存率為75%,12年生存率達51%。