心律失常

心律失常概述

心律失常(arrhythmia)是由於竇房結激動異常或激動產生於竇房結以外,激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通道傳導,即心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率和(或)節律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨發病,亦可與其他心血管病伴發。其預後與心律失常的病因、誘因、演變趨勢、是否導致嚴重血流動力障礙有關,可突然發作而致猝死,亦可持續累及心臟而致其衰竭。

心律失常病因

遺傳性心律失常多為基因通道突變所致,如長QT綜合徵、短QT綜合徵、Brugada綜合徵等。
後天獲得性心律失常可見於各種器質性心臟病,其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病),心肌病心肌炎風濕性心臟病(簡稱風心病)為多見,尤其在發生心力衰竭急性心肌梗死時。發生在基本健康者或植物神經功能失調患者中的心律失常也不少見。其他病因尚有電解質或內分泌失調麻醉,低溫,胸腔或心臟手術,藥物作用和中樞神經系統疾病等,部分病因不明。

心律失常臨床表現

心律失常的血液動力學改變的臨床表現主要取決於心律失常的性質,類型,心功能及對血液動力學影響的程度,如輕度的竇性心動過緩,竇性心律不齊,偶發的房性期前收縮一度房室傳導阻滯等對血液動力學影響甚小,故無明顯的臨床表現,較嚴重的心律失常,如病竇綜合徵,快速心房顫動陣發性室上性心動過速,持續性室性心動過速等,可引起心悸胸悶頭暈低血壓,出汗,嚴重者可出現暈厥阿-斯綜合徵,甚至猝死,由於心律失常的類型不同,臨床表現各異,主要有以下幾種表現:
1.冠狀動脈供血不足的表現
各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低,各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低,但較少引起心肌缺血,然而,對有冠心病的患者,各種心律失常都可以誘發或加重心肌缺血,主要表現為心絞痛氣短,周圍血管衰竭,急性心力衰竭,急性心肌梗死等。
2.腦動脈供血不足的表現
不同的心律失常對腦血流量的影響也不同。腦血管正常者,上述血流動力學的障礙不致造成嚴重後果,倘若腦血管發生病變時,則足以導致腦供血不足,其表現為頭暈,乏力視物模糊,暫時性全盲,甚至於失語癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害表現。
3.腎動脈供血不足的表現
心律失常發生後,腎血流量也發生不同的減少,臨床表現有少尿,蛋白尿,氮質血症等。
4.腸系膜動脈供血不足的表現
快速心律失常時,血流量降低,腸系膜動脈痙攣,可產生胃腸道缺血的臨床表現,如腹脹腹痛腹瀉,甚至發生出血,潰瘍或麻痹。
5.心功能不全的表現
主要為咳嗽呼吸困難,倦怠,乏力等。

心律失常檢查

1.發作時的體檢
應著重於判斷心律失常的性質及心律失常對血液動力狀態的影響。
(1)聽診心音  瞭解心室搏動的快、慢和規則與否,結合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況,有助於作出心律失常的初步鑒別診斷。
(2)頸動脈竇按摩  對快速性心律失常的影響有助於鑒別診斷心律失常的性質。為避免發生低血壓、心臟停搏等意外,應使患者在平卧位有心電圖監測下進行,老年人慎用,有腦血管病變者禁用。每次按摩一側頸動脈竇,一次按摩持續時間不超過5秒,可使心房撲動的室率成倍下降,還可使室上性心動過速立即轉為竇性心律。
2.發作間歇期體檢
應著重於有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質性心臟病的證據。常規心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗、放射性核素顯影、心血管造影等無創和有創性檢查有助於確診或排除器質性心臟病。
體表心電圖是診斷心律失常最便捷的方法,心律失常發作時的心電圖記錄是確診心律失常性質的重要依據。正常竇性心律的心電圖特點為:P波規律出現,且P波形態表明激動來自竇房結(即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立,在aVR倒置)。正常竇性心律的頻率一般為60~100次/分。
動態心電圖也稱Holter監測,通過24小時連續記錄心電圖,可能記錄到心律失常的發作、自主神經對心律失常的影響等,可彌補體表心電圖只能做短暫記錄的不足。

心律失常診斷

心律失常的確診大多要靠心電圖,部分患者可根據病史和體徵作出初步診斷。詳細追問發作時心率、節律(規則與否、漏搏感等),發作起止與持續時間。發作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現,以及既往發作的誘因、頻率和治療經過,有助於判斷心律失常的性質。

心律失常治療

應根據心律失常患者的癥狀、心律失常的類型及其對血液動力學的影響,來判斷是否需要治療。通常包括發作時心律失常的控制、去除病因病竈、改良基質、預防複發等幾個方面。治療方法上可分為非藥物治療和藥物治療。
1.非藥物治療方法
包括壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和屏氣等反射性興奮迷走神經的方法;電覆律、電除顫、心臟起搏器植入和消融術等電學治療方法;外科手術等。
(1)反射性興奮迷走神經方法可用於終止多數陣發性室上性心動過速,可在藥物治療前或同時採用;
(2)電覆律和電除顫分別用於終止異位快速心律失常發作和心室撲動心室顫動
(3)心臟起搏器多用於治療竇房結功能障礙、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常;
(4)導管消融術可以根治多種室上性心動過速,如預激綜合徵房室折返性心動過速等;
(5)外科手術治療目前主要是用於治療房顫合併其他心臟病需要開胸手術者。
2.常用抗心律失常藥物
現臨床應用的抗心律失常藥物已近50餘種,至今還沒有統一的分類標準。大多數學者同意根據藥物對心髒的不同作用原理將抗心律失常藥物分以下四類,以指導臨床合理用藥,其中Ⅰ類藥又分為A、B、C三個亞類。
(1)Ⅰ類  即鈉通道阻滯藥。1)ⅠA類  適度阻滯鈉通道,屬此類的有奎尼丁等藥。2)ⅠB類  輕度阻滯鈉通道,屬此類的有利多卡因等藥。3)ⅠC類  明顯阻滯鈉通道,屬此類的有普羅帕酮等藥。
(2)Ⅱ類  為β腎上腺素受體阻斷藥,因阻斷β受體而有效,代表性藥物為普萘洛爾
(3)Ⅲ類  是選擇地延長復極過程的藥物,屬此類的有胺碘酮
(4)Ⅳ類  即鈣通道阻滯劑。它們阻滯鈣通道而抑制Ca2+內流,代表性藥有維拉帕米
長期服用抗心律失常藥均有不同程度的副作用,嚴重的可引起室性心律失常或心臟傳導阻滯而致命。因此,臨床應用時應嚴格掌握適應證,註意不良反應,以便隨時應急。

心律失常預防

1.生活要規律,保證充足的睡眠
2.居住環境力求清幽,避免喧鬧,多種花草,有利於怡養性情;
3.註意勞逸結合,根據自身的情況選擇合適的體育鍛煉,如散步、太極拳、氣功等,節制房事,預防感冒;
4.儘力保持標準體重,勿貪飲食,因為發胖會使心臟負荷加重;
5.註意季節、時令、氣候的變化,因為寒冷、悶熱的天氣,以及對疾病影響較大的節氣,如立春、夏至、立冬、冬至等容易誘發或加重心律失常,應提前做好防護,分別採取保暖,通風、降溫等措施;
6.飲食以易消化、清談、營養豐富、少食多餐、低鹽低脂、高蛋白、多種維生素、清潔衛生、冷熱合適、定時定量為原則,心律失常患者禁忌濃茶、咖啡、香煙、烈酒、煎炸及過咸、過甜、過黏食品,少食細糧、松花蛋、動物內臟,兼有水腫者,應限制飲水量;
7.精神情志的正常與否,同心律失常發生關係密切,設法消除緊張、恐懼、憂慮、煩惱、憤怒等不良情緒刺激,保持正常心態;
8.患者除日常口服藥外,還應備有醫生開具的應急藥品,如心得安、速效救心丸、心痛定、阿托品等。