職業性哮喘

職業性哮喘概述

2014 GINA 指南對哮喘的定義:哮喘為一種異質性疾病,常以慢性氣道炎症為特征,包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史,如喘息、氣短胸悶咳嗽,同時具有可變性呼氣氣流受限。臨床上發現哮喘的臨床特征、氣道炎症等具有不同表型,職業性哮喘即為臨床特征表型之一,屬特殊類型哮喘。
職業性哮喘是指由於接觸職業環境中的致喘物質後引起的哮喘。典型的職業性哮喘表現為工作期間或工作後出現咳嗽、喘息、胸悶或伴有鼻炎結膜炎等癥狀。癥狀的發生與工作環境有密切關係。其發病率還與致喘物的性質有關,如在長期接觸致喘物異氰酸酯的工人中,職業性哮喘的發病率為5%~10%,在從事去污劑工業而長期與蛋白水解酶接觸的工人中,其發病率達到50%甚至更高。隨著工業發展,我國職業性哮喘的發病率也在逐年增加。特異性支氣管激發試驗是診斷職業性哮喘和篩查職業性致喘物最有診斷價值的方法。避免與致敏原接觸是治療職業性哮喘最重要的措施。

職業性哮喘病因

1.內因
目前發現,從事與高分子量變應原相關工業的職業性哮喘從業人員一般具有特應性(atopy)體質,研究表明與患者的遺傳基因有關。這些人群接觸致喘物後較易發生哮喘,變應原物質容易進入體內,B淋巴細胞反應性異常增高,接觸變應原後產生特異性IgE從而形成致敏狀態,當職業性變應原再次進入體內極易誘發變態反應和哮喘的發作。
2.誘因
職業性哮喘的誘因分為高分子量的生物學物質和低分子量的化學物質兩種,其中大多數為職業性致喘物,少數是刺激物。目前已經記錄在冊的致喘因子有250餘種,仍有許多可疑因子尚待確定。
職業性哮喘的誘因分為高分子量的生物學物質和低分子量的化學物質兩種,其中大多數為職業性致喘物,少數是刺激物。目前已經記錄在冊的致喘因子有250餘種,仍有許多可疑因子尚待確定。
(1)植物類  谷塵、麵粉、大豆、蓖麻子、咖啡豆、茶葉、煙葉、植物膠、棉籽、亞麻子等。
(2)動物身體成分及其排泄物  實驗室動物、鳥、蛋、牛奶、蟹、蝦等。
(3)昆蟲  家庭塵蟎、谷蟎、禽蟎、蠶、蟑螂、蜜蜂等。
(4)酶  木瓜蛋白酶、舒替蘭酶、胰酶、胃蛋白酶、胰蛋白酶、真菌澱粉酶等。
(5)植物膠  阿拉伯膠、黃蓍膠、卡拉牙膠等。
(6)異氰酸酯類  如苯二異氰酸脂(TDI)、亞甲二苯基二異氰酸脂、己二異氰酸酯等。
(7)苯酐類  如苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等。
(8)藥物  如青黴素頭孢菌素、螺旋霉素、四環素、哌嗪枸櫞酸鹽等。
(9)木塵  如桃花心木、雪松、楓樹、橡樹等木材的木塵。
(10)金屬  如鉑、鎳、鉻、鈷等。
(11)其他  松香、甲醛、乙二胺、巰基乙酸銨等。
其中1~5為高分子量生物學物質,6~11為低分子量化合物。目前我國職業性哮喘規定的範圍為異氰酸酯類、苯酐類、胺類、鉑複合鹽和劍麻5類。
根據致喘因子的差異可將職業性哮喘分為高分子量變應原型和低分子量變應原型。根據病理生理機制的不同又可分為免疫介導型與非免疫介導型。免疫介導型患者的發病有潛伏期,它又可分為IgE介導型與非IgE介導型兩種,其中前者多由高分子量變應原和少數低分子量變應原誘發,後者僅見於低分子量變應原誘發的職業性哮喘。非免疫介導型患者哮喘發作無潛伏期,其氣道的炎症可由致喘物直接刺激作用引起,也可通過致喘物的藥理作用刺激肥大細胞、平滑肌細胞或神經纖維等間接引起。

職業性哮喘臨床表現

典型的職業性哮喘表現為工作期間或工作後出現咳嗽、喘息、胸悶或伴有鼻炎、結膜炎等癥狀。癥狀的發生與工作環境有密切關係。由高分子量職業性致喘物誘發的速發性哮喘反應,表現為患者進入工作環境即出現哮喘癥狀,離開現場後癥狀迅速緩解,具有接觸工作環境-哮喘發作-脫離工作環境-哮喘緩解-再接觸再發作特點。由低分子量致喘物誘發的職業性哮喘則表現為遲發性哮喘反應,哮喘癥狀出現在下班後某段時間,因而易被人們忽視或誤診。

職業性哮喘檢查

1.實驗室檢查
特異性IgE檢測利用常見的致敏原和特異性變應原複合物作皮膚試驗,可瞭解患者是否具有特應性體質,並協助判斷患者對特異性職業致敏原是否敏感。採用放射性變應原吸附試驗(RAST)或ELISA法可檢測患者血清中抗職業性變應原的IgE抗體,這兩種方法敏感性較高,但特異性稍差。
2.其他輔助檢查
(1)肺功能  用於職業性哮喘的觀察指標有PEF、FEV1(一秒用力呼氣量)等。連續觀測PEF對職業性哮喘的診斷有一定的意義。
(2)非特異性支氣管激發試驗  用甲酰膽鹼或組胺連續作非特異性支氣管激發試驗,可確診患者是否有氣道高反應性,並協助判斷氣道反應性的變化與工作環境的關係。
(3)特異性支氣管激發試驗  是確診職業性哮喘的金指標。該試驗具有一定的危險性,需專業人員操作並備好搶救措施。

職業性哮喘診斷

有關職業性哮喘的診斷目前尚無統一標準。首先必須確立哮喘的診斷,然後進一步判斷哮喘發作與從事職業的關係,並找出致喘物。主要有以下幾點。
1.明確診斷
根據哮喘的診斷標準,依據病史、臨床表現、癥狀發作時的體徵,結合肺功能測定等實驗室檢查即可明確診斷。
2.明確哮喘與職業的關係
仔細詢問患者的現病史及過去史,一般可獲得線索。出現下列情況可懷疑哮喘,如患者既往無哮喘史,在開始新工作或工作中接觸了新的材料後出現哮喘;患者工作環境中有致喘物;在同一種環境中工作的同事有類似發作的病例;哮喘發作與工作環境有關,下班或調離工作後癥狀緩解。
3.尋找致喘物
通過特異性實驗室檢查如特異性皮膚試驗、血清學試驗及特異性支氣管激發試驗等可幫助查找職業性致喘因素。目前,特異性支氣管激發試驗被認為是篩查職業性致喘物最有診斷價值的方法。

職業性哮喘治療

治療目的在於迅速控制癥狀,恢復正常的氣道反應性,防止氣道出現不可逆改變。一旦確診職業性哮喘,患者應脫離易致敏環境。避免與致敏原接觸是治療職業性哮喘最重要的一項措施,反覆暴露於致敏環境會加劇氣道炎症。吸入糖皮質激素能有效防治氣道炎症,使用時間可長達半年,氣道炎症消除愈早,發生不可逆改變的可能性愈小。有時聯合應用激素和支氣管擴張劑緩解癥狀。吸入色甘酸可預防某些致敏原誘發的過敏反應。

職業性哮喘預後

哮喘的病死率約為2/10萬,病死率的高低與患者的社會經濟狀況、醫療保障條件及既往病史有關。