急性心力衰竭

急性心力衰竭概述

急性心力衰竭(AHF)是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加,引起肺循環充血而出現急性肺淤血肺水腫並可伴組織、器官灌註不足和心源性休克的臨床綜合徵,以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病,發病前患者多數合併有器質性心血管疾病,可表現為收縮性心衰,也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命,必須緊急搶救。

急性心力衰竭病因

1.慢性心衰急性加重。
2.急性心肌壞死或損傷
(1)急性冠狀動脈綜合徵
(2)急性重症心肌炎
(3)圍生期心肌病
(4)藥物所致的心肌損傷與壞死等。
3.急性血流動力學障礙
(1)急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重;
(2)高血壓危象
(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄
(4)主動脈夾層
(5)心包壓塞;
(6)急性舒張性左心衰竭,常見於老年人伴控制不良的高血壓患者。

急性心力衰竭臨床表現

1.病史
大多數患者有心臟病病史,冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病為老年人的主要病因;風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重症心肌炎等常為年輕人的主要病因。
2.誘發因素
常見的誘因有慢性心衰治療缺乏依從性、心臟容量超負荷、嚴重感染、嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動、大手術後、腎功能減退,急性心律失常支氣管哮喘發作、肺栓塞、高心排血量綜合徵、應用負性肌力藥物、應用非甾體類抗炎藥心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤等。
3.早期表現
左心功能降低的早期徵兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15~20次/分,繼而出現勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難、高枕睡眠等;檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕羅音、乾啰音哮鳴音,提示已有左心功能障礙。
4.急性肺水腫
起病急,病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸困難端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安並有恐懼感,呼吸頻率可達30~50次/分;頻繁咳嗽並咯出大量粉紅色泡沫樣痰;心率快,心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿佈濕羅音和哮鳴音。
5.心原性休克
(1)低血壓  持續30分鐘以上,收縮壓降至90mmHg以下,或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。
(2)組織低灌註狀態  ①皮膚濕冷、蒼白和發紺伴紫色條紋;②心動過速>110次/分;③尿量明顯減少(<20ml/小時),甚至無尿;④意識障礙,常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感;收縮壓低於70mmHg,可出現抑制癥狀,逐漸發展至意識模糊甚至昏迷
(3)血流動力學障礙  PCWP≥18mmHg,心臟排血指數(CI)≤36.7ml/s.m2(≤2.2 L/min.m2)。
(4)代謝性酸中毒低氧血症

急性心力衰竭檢查

1.心電圖
常可提示原發疾病。
2.X線檢查
可顯示肺淤血和肺水腫。
3.超聲心動圖
可瞭解心髒的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數(LVEF)。
4.動脈血氣分析
監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。
5.實驗室檢查
血常規和血生化檢查,如電解質、腎功能、血糖白蛋白及高敏C反應蛋白。
6.心衰標誌物
診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。
7.心肌壞死標誌物
檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標誌物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

急性心力衰竭診斷

根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現以及各種檢查(心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP),可作出急性心衰的診斷,並做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預後。
急性左心衰竭是由肺瘀血所致呼吸困難,嚴重者可出現急性肺水腫和心源性休克。急性左心衰竭病情嚴重程度分級均以Ⅰ級病情最輕,逐漸加重,Ⅳ級為最重。
急性右心衰竭常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據病史、臨床表現如突發的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等癥狀,結合心電圖和超聲心動圖檢查,可以作出診斷。

急性心力衰竭治療

一旦確診,應按規範治療。
1.初始治療經面罩或鼻導管吸氧,嗎啡、攀利尿劑、強心劑等經靜脈給予。
2.病情仍不緩者應根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物,如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。
3.病情嚴重、血壓持續降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,應監測血流動力學,並採用IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法。
4.動態測定BNP/NT-proBNP有助於指導急性心衰的治療,治療後其水平仍高居不下者,提示預後差,應加強治療;治療後其水平降低且降幅>30%,提示治療有效,預後好。
5.控制和消除各種誘因,及時矯正基礎心血管疾病。

急性心力衰竭預防

綜合性防治心衰的方案包括將專科醫生、基層醫生、患者及其家人的努力結合在一起,可以顯著提高防治的效果和改善患者的預後。
1.一般性隨訪
每1~2個月一次。瞭解患者基本狀況、肺部啰音水腫程度、心率和節律等藥物應用的情況。
2.重點隨訪
每3~6個月一次。增加心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測,必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。
3.患者教育
(1)讓患者瞭解心衰的基本知識,能識別反映心衰加重的一些臨床表現。
(2)掌握調整基本藥物的方法:①水腫再現或加重、尿量減少或體重明顯增加2~3kg,利尿劑應增加劑量;②清晨靜息心率應在55~60次/分,如≥65次/分可適當增加β受體阻滯劑的用量;③血壓降低者,暫時不增加ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑的劑量。(3)避免過度勞累、情緒激動和精神緊張等應激狀態、各種感染、不擅自加用非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥等。
4.出現下列情況,立即就診
心衰加重、血壓不穩定、心率和心律明顯改變。